市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法（試行）的通知

荊人社規(guī)【2015】1號

各縣（市、區(qū)）、屈家?guī)X管理區(qū)人力資源和社會保障局，局屬有關(guān)單位：

現(xiàn)將《荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹實(shí)施。

荊門市人力資源社會保障局

2015年5月26日

荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會保險(xiǎn)稽核辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對本市用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的登記及繳費(fèi)情況、參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況等實(shí)施監(jiān)督管理的活動。

第三條 縣級以上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作?？h級以上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作。

第二章 稽核的職責(zé)、內(nèi)容及方式

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及稽核人員實(shí)施稽核時，履行下列職責(zé)：

（一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)賬冊、會計(jì)憑證等與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的情況和資料。

（二）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)、票據(jù)、門診處方、住院病歷、住院費(fèi)用清單、相關(guān)賬冊、會計(jì)憑證、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料。

（三）記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)的資料，對被稽核對象的參保繳費(fèi)以及待遇享受等方面的情況進(jìn)行調(diào)查、詢問。

（四）要求被稽核對象提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)稽核內(nèi)容：

（一）用人單位和職工申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國家規(guī)定。

（二）用人單位和職工是否按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）單位和職工欠繳、補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

（五）參?；颊呷~墊付醫(yī)療費(fèi)用后，按程序憑有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的相關(guān)費(fèi)用。

（六）所有外傷參?；颊叩牟v及相關(guān)資料、信息。

（七）參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)情況。

（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等相關(guān)情況。

（九）同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)各科室業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況。

（十）國家規(guī)定或上級部門要求的其他稽核內(nèi)容。

第六條 針對用人單位及職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的稽核，采取實(shí)地稽核和書面稽核、事前稽核和事后稽核相結(jié)合的方式進(jìn)行。其中，針對繳費(fèi)單位申報(bào)當(dāng)年初繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)情況，依據(jù)上年末繳費(fèi)單位應(yīng)參保職工人數(shù)、實(shí)發(fā)工資總額，實(shí)施事前稽核。針對繳費(fèi)單位當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員變動、欠費(fèi)及補(bǔ)繳情況，實(shí)施事后稽核。

第七條 針對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的稽核，采取以下方式進(jìn)行：

（一）日常查房走訪。日常對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊叩脑谠籂顩r、臨床科室護(hù)理平臺、醫(yī)療收費(fèi)、大型設(shè)備檢查、化驗(yàn)、醫(yī)用耗材使用等情況進(jìn)行核查。日常對定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供購藥服務(wù)等情況進(jìn)行核查。

（二）住院病歷抽審。定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊叩淖≡翰v，核查醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的真實(shí)性、合理性及患者個人負(fù)擔(dān)情況。

（三）重點(diǎn)稽核。針對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的突發(fā)情況和突出問題，實(shí)施重點(diǎn)稽核。

（四）專項(xiàng)稽核。針對對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的特定內(nèi)容或項(xiàng)目，實(shí)施專門稽核。

（五）受理投訴舉報(bào)。對違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的現(xiàn)象和行為，設(shè)立投訴電話、舉報(bào)箱，接受社會和群眾舉報(bào)。

（六）第三方審計(jì)。聘請中介機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家，對用人單位的參保繳費(fèi)情況，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)情況，實(shí)施第三方審查。

第三章 違法、違規(guī)行為

第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位發(fā)生下列行為屬于違法或違規(guī)：

（一）參保單位職工死亡隱瞞不報(bào)。

（二）為參保職工提供虛假證明，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

（三）向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假證明，為非本單位人員辦理參保手續(xù)。

（四）虛報(bào)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)。

（五）虛報(bào)、重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生下列行為屬于違法或違規(guī)：

（一）偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇或門診統(tǒng)籌（含慢性病門診補(bǔ)助）待遇。

（二）通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或其他虛假材料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會保障卡等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

（四）超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

（五）發(fā)生醫(yī)療事故經(jīng)認(rèn)定后，未及時向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

（六）發(fā)生意外傷害且有第三方賠付時，故意向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

（七）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（八）通過采用提供虛假證明材料等方式參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（九）偽造、變造檔案等證明材料，逃避醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)。

（十）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)生下列行為屬于違法或違規(guī)：

（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，采取冒名住院、掛床住院、分解住院、分解收費(fèi)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、藥品等列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（三）為參保人員提供偽造醫(yī)療文書、虛開發(fā)票，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（四）病歷記錄不規(guī)范，病歷記載與發(fā)生的費(fèi)用不符，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與病情不符。

（五）未按規(guī)定與參保人員結(jié)算費(fèi)用 ,多收參保人員個人自付費(fèi)用，或少收、不收參保病人自付費(fèi)用誘導(dǎo)病人住院。

（六）為承租科室、分支機(jī)構(gòu)和未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡服務(wù)。

（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。

第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員發(fā)生下列行為屬于違法或違規(guī)：

（一）將生活用品等超經(jīng)營范圍的物品納入個人能賬戶或統(tǒng)籌基金支付。

（二）營業(yè)期間無藥師在崗，銷售處方藥不按規(guī)定審方驗(yàn)方，擅自更改處方，無處方配處方藥。

（三）非法獲取處方或偽造醫(yī)師開方配處方藥。

（四）搭車配藥，以藥易藥，以藥易物。

（五）發(fā)現(xiàn)購藥人員冒用或使用偽造、涂改的醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證購藥而不予制止。

（六）為未取得定點(diǎn)資格的零售藥店，提供刷卡服務(wù)。

（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。

第四章 稽核流程

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)稽核流程如下：

（一）登記。對發(fā)現(xiàn)的問題和群眾的舉報(bào)進(jìn)行復(fù)核，編制案件編碼，描述案情，登記案件信息，填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)疑點(diǎn)（受理舉報(bào)）登記表》（附件1）。

（二）立案。對登記信息進(jìn)行審查，確定辦案責(zé)任人和督辦期限，填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)立案調(diào)查審批表》（附件2），簽署立案批示意見，確認(rèn)稽核立案。

（三）調(diào)查。制定稽核方案，對案件信息進(jìn)行調(diào)查。需要提前告知稽核對象的，制作并送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核通知書》（附件3）。

調(diào)查過程中，稽核人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄《醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查(約談)筆錄》（附件4），依法收集和保管證據(jù)材料(包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、文件、錄音、錄像、照片等)。

（四）反饋。調(diào)查結(jié)束后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門應(yīng)當(dāng)向被調(diào)查對象反饋結(jié)果，聽取被調(diào)查對象陳述或申辯的理由。被調(diào)查對象對調(diào)查結(jié)果有異議的，應(yīng)在10個工作日內(nèi)提出并提供相關(guān)證據(jù)，仍有異議的，由人力資源和社會保障行政部門協(xié)調(diào)處理。案件事實(shí)不成立或滿足其他撤銷條件的，相關(guān)負(fù)責(zé)人簽署意見后撤銷案件。案件成立的，制發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)處理事先告知書》（附件5五）。

（五）處置。被調(diào)查對象無異議或拒不提供相關(guān)證據(jù)材料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其對違法違規(guī)行為限期整改，并送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核調(diào)查整改意見書》（附件6）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對整改情況實(shí)施跟蹤督辦。

應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)資金或暫停、終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的,送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核處理決定書》（附件7）。

違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)給予罰款、取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格等行政處理、處罰的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向人力資源和社會保障行政部門送交《醫(yī)療保險(xiǎn)提請行政處理處罰建議書》（附件8）。

涉嫌犯罪應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任的，由人力資源和社會保障行政部門向公安或檢察機(jī)關(guān)送交《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核涉嫌犯罪案件移送書》（附件9）。

實(shí)施行政處理、處罰涉及的各類文書應(yīng)當(dāng)按照法定程序進(jìn)行送達(dá)，送達(dá)人應(yīng)填寫和記錄《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核送達(dá)回證》（附件10）。

（六）結(jié)案。案件處置完畢后，稽核部門應(yīng)及時向被稽核單位送達(dá)結(jié)案通知，撰寫結(jié)案報(bào)告，并將各類文書資料整理歸檔。

第五章 附 則

第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門應(yīng)定期對稽核資料進(jìn)行分類匯總，建立醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作臺賬，并按規(guī)定編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

第十四條 有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核人員應(yīng)當(dāng)回避。

（一）與被稽核單位負(fù)責(zé)人或者被稽核個人之間有親屬關(guān)系。

（二）與被稽核單位或者稽核事項(xiàng)有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，以及其他利害關(guān)系。

第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及稽核人員承擔(dān)為被稽核單位和個人保密的義務(wù)和責(zé)任。

第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及稽核人員在實(shí)施稽核工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以聘請醫(yī)療保險(xiǎn)社會義務(wù)監(jiān)督員協(xié)助調(diào)查和監(jiān)督。

第十八條 工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的稽核管理參照本辦法執(zhí)行。

第十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本辦法自2015年7月1日起試行。

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