銅人社發(fā)〔2015〕86號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局，新區(qū)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，各雙定機構(gòu)：

為確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金安全，規(guī)范醫(yī)療服務行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實際，現(xiàn)就我市加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為監(jiān)管工作有關(guān)問題通知如下：

一、進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）服務協(xié)議管理

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）支付的醫(yī)療（藥品）費用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）服務協(xié)議有效期原則上為每期三年，到期后若無嚴重違紀違規(guī)行為續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期內(nèi)如遇國家、省、市醫(yī)療保險政策調(diào)整或其他事項需要變更或補充協(xié)議內(nèi)容的，可通過簽訂調(diào)整或補充條款來完成。服務協(xié)議范本由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心統(tǒng)一印制，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)工作實際，在法律法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)，增加補充條款。

二、建立完善雙定機構(gòu)退出機制

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“醫(yī)藥單位自愿服務，基本滿足參保人員需求，寬進嚴管，促進競爭”的原則，完善退出機制。有下列違規(guī)行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在按照協(xié)議處理的同時，將其納入醫(yī)保黑名單管理，三年內(nèi)不得簽訂服務協(xié)議。

（一）個人賬戶基金刷卡服務協(xié)議退出條件。經(jīng)核實，有虛假上傳購藥費用的；為第三方醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）提供刷卡結(jié)算的；將生活用品納入個人賬戶基金結(jié)算的；因違反省、市醫(yī)療保險規(guī)定被新聞媒體曝光或被投訴，情節(jié)特別嚴重在社會上造成惡劣影響的。

（二）門診特殊疾病服務協(xié)議退出條件。經(jīng)核實，虛假上傳就醫(yī)購藥費用的；虛報費用或串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的；將門診特殊疾病病種范圍外的費用納入基金結(jié)算的；為第三方醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）提供刷卡結(jié)算的；其他嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定或造成醫(yī)療保險基金損失行為的。

（三）住院服務協(xié)議退出條件。經(jīng)核實，偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等騙取醫(yī)療保險基金的；將基本醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的；串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項目套取項目收費的；發(fā)生冒名住院和門診特檢特治的；其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為的。

三、強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識

進一步加大宣傳力度，告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時，明確告知其責任和義務，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。

參保人員有以下違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險規(guī)定的行為，按《社會保險法》第八十八條規(guī)定進行處理、處罰。

（一）串通定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店將醫(yī)療保險基金支付范圍外的項目納入醫(yī)療保險范圍，進行醫(yī)療保險費用結(jié)算；

（二）將本人的醫(yī)療保險卡出借他人使用，或者將本人的醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)讓給他人，進行醫(yī)療保險費用結(jié)算；

（三）偽造或者冒用他人的醫(yī)療保險卡就診，騙取醫(yī)療保險待遇；

（四）通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)或其他虛假材料，騙取醫(yī)療保險待遇；

（五）違規(guī)向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提供醫(yī)療保險卡，通過串換醫(yī)保項目、空刷醫(yī)療保險卡等方式，騙取醫(yī)療保險基金支出；

（六）超量或者重復配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取醫(yī)療保險基金支出；

（七）發(fā)生醫(yī)療事故或工傷事故經(jīng)認定后，未及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，騙取醫(yī)療保險基金支出；

（八）享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)，騙取醫(yī)療保險待遇；

（九）通過采用提供虛假證明材料等方式參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇；

（十）其他違反醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

四、建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務信息監(jiān)控標準

在做好社會保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險即時結(jié)算服務的基礎(chǔ)上，加快我市醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)建設，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)（零售）提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。

經(jīng)辦機構(gòu)要進一步規(guī)范智能審核數(shù)據(jù)指標，拓展臨床規(guī)則應用，提高智能審核的廣度、準度和精度；建設醫(yī)保費用審核決策分析及綜合應用，提供綜合分析及報表；推進醫(yī)療費用監(jiān)管的提前介入，將定點機構(gòu)包括高值醫(yī)療材料、貴重藥品、高額診療項目在內(nèi)的重點費用項目納入監(jiān)管范圍。結(jié)合協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點，向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師提供就診信息提示、醫(yī)保重點關(guān)注人群提醒及診療輔助警示服務。

建立醫(yī)療費用審核雙盲工作機制，實現(xiàn)在醫(yī)療費用審核、分析過程中自動隱藏費用單據(jù)和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生名稱，醫(yī)療費用審核任務由系統(tǒng)隨機分配，確保監(jiān)管工作的客觀、公正。

五、分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，妥善解決爭議

（一）及時糾正不合理行為。對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心要查明實際情況，必要時可組織專家進行論證；確實存在問題的，可約談相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，提出改進管理的意見。

（二）依規(guī)處置違約問題。對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定進行處置。對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機構(gòu)進行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機構(gòu)可直接約談，責令改正；情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險實時結(jié)算資格或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務拒付費用等。

對暫停結(jié)算限期整改的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要督促及時整改，跟進了解整改情況，在確認問題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補、風險已經(jīng)排除后，恢復其醫(yī)療保險實時結(jié)算資格。經(jīng)辦機構(gòu)在改變與定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員的結(jié)算方式和終止協(xié)議時，要采取必要措施保護參保人員的合法權(quán)益。

（三）堅決查處違規(guī)違法案件。對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險基金的問題，在經(jīng)辦機構(gòu)追究違約責任的同時，要報請市人社局按照社會保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，作出相應的處理；涉及衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價等部門職責范圍的，應及時書面通知并移交相關(guān)部門處置；對涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會保險行政部門移送公安機關(guān)。社會保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時，均可按規(guī)定向公安機關(guān)報案。

六、加強配合，協(xié)同做好工作

（一）加強組織領(lǐng)導?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療保險基金使用效率、維護廣大參保人員權(quán)益的重要措施。各級人力資源社會保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認識，認真落實。

（二）加強協(xié)調(diào)配合。要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，明確分工，加強配合，整合信息資源，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、智能審核等途徑監(jiān)測醫(yī)療服務異常情況，并協(xié)同做好查處工作。要加強與公安、衛(wèi)生計生等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)療保險聯(lián)合反欺詐工作機制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處，加大對違法違規(guī)行為的打擊力度。

（三）加強宣傳教育。各區(qū)縣要及時總結(jié)經(jīng)驗，加大宣傳力度，做好輿論引導工作，及時向社會傳遞打擊醫(yī)療保險欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開展輿論監(jiān)督，減少醫(yī)療保險欺詐騙保行為的發(fā)生。要加強教育工作，形成正確的社會導向，提高遵紀守法的自覺性，營造誠信自律、合理就醫(yī)、依規(guī)提供服務、維護醫(yī)療保險基金安全、自覺抵制違約違規(guī)違法行為的社會氛圍。

七、本《通知》自2015年7月1日起執(zhí)行。