各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心：

為規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢性病治療管理，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，保障慢性病患者的基本醫(yī)療需求，我們制定了《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2015年6月12日

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病的管理服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕患有門診特殊慢性病參保人員的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家人社部、省人社廳相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相關(guān)待遇的參保人員。

第三條 門診特殊慢性病病種范圍：1、糖尿??；2、原發(fā)性高血壓??；3、多耐藥肺結(jié)核；4、精神分裂癥；5、肝硬化（失代償期）；6、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病；7、慢性再生障礙性貧血；8、腦梗塞后遺癥；9、腦出血后遺癥；10、慢性活動(dòng)性肝炎；11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；13、慢性阻塞性肺??；14、風(fēng)濕性心臟?。?5、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?6、慢性腎小球腎炎；17、腎病綜合癥；18、慢性腎盂腎炎；19、慢性腎功能不全；20、支氣管哮喘；21、血小板減少性紫癜；22、癲癇； 23、抑郁癥；24、帕金森氏?。?5、甲狀腺功能亢進(jìn)；26、甲狀腺功能減退；27、脈管炎； 28、銀屑??； 29、胃和十二指腸潰瘍；30、慢性肺源性心臟病;31、強(qiáng)直性脊柱炎。

第四條 門診特殊慢性病的鑒定實(shí)行定點(diǎn)管理。我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過與市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽定委托鑒定服務(wù)協(xié)議成為門診特殊慢性病的定點(diǎn)鑒定醫(yī)院，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心對(duì)鑒定服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。

第五條 參保人員經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患病種范圍內(nèi)疾病，需長期門診藥物治療的，向定點(diǎn)鑒定醫(yī)院提出申報(bào)。定點(diǎn)鑒定醫(yī)院根據(jù)《銅川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1），在5個(gè)工作日內(nèi)完善相關(guān)化驗(yàn)和檢查，確定鑒定結(jié)果并反饋申報(bào)人。

第六條 定點(diǎn)鑒定醫(yī)院鑒定通過后，結(jié)合申報(bào)人的實(shí)際情況制訂用藥方案，備案至醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。用藥方案應(yīng)包括用藥品種、用法、用量及使用時(shí)限。申報(bào)人需在使用時(shí)限到期前及時(shí)到鑒定醫(yī)院調(diào)整用藥方案。

本辦法實(shí)施前已鑒定并享受門診慢性病待遇的參保人員，7月底前應(yīng)及時(shí)前往定點(diǎn)鑒定醫(yī)院制訂用藥方案，確保待遇實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。已鑒定未享受門診慢性病待遇的參保人員，按本辦法重新鑒定享受待遇。

第七條 異地安置人員可選擇我市定點(diǎn)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病鑒定，或經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定委托書》（見附件2）后，由其現(xiàn)居住地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。委托鑒定過程中形成的化驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

通過鑒定的異地安置人員應(yīng)在其異地安置申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，每半年憑門診病歷、購藥明細(xì)及財(cái)稅發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第八條 通過鑒定的，自鑒定通過次月起享受門診特殊慢性病待遇。不予通過的，鑒定醫(yī)院應(yīng)注明原因，并退回申報(bào)資料。

未通過鑒定的參保人員對(duì)鑒定結(jié)果有異議的，可在15日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心申請(qǐng)復(fù)查，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查。

第九條 通過鑒定的參保人員可就近在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）按用藥方案持卡購藥，即時(shí)結(jié)算。每次購藥量不超過15天。

其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍及本人慢性病用藥方案的藥品費(fèi)用先由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付，統(tǒng)籌基金支付在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)不超過所申報(bào)病種的年度最高限額（《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額》見附件3）。參保人員同時(shí)患有兩種及以上慢性病時(shí)，其年度最高限額在申報(bào)病種限額最高的病種基礎(chǔ)上增加1200元。

第十條 慢性病患者住院期間不享受門診特殊慢性病待遇。

第十一條 在同一個(gè)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)統(tǒng)籌基金支付部分不得超過年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十二條 門診大病的鑒定及管理參照本辦法執(zhí)行。門診大病患者每年應(yīng)前往鑒定醫(yī)院復(fù)診，調(diào)整用藥方案。

第十三條 參保人員因門診治療血友病、白塞病發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金按70%比例報(bào)銷;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按60%比例報(bào)銷。

第十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心要加強(qiáng)對(duì)門診特殊慢性病費(fèi)用的監(jiān)控與分析，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）進(jìn)行競爭談判，探索建立服務(wù)打包、病種費(fèi)用包干等方式，進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

第十五條 參保人員串通醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供虛假診斷材料鑒定慢性病的，未造成損失的，情節(jié)輕微給予涉事定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)批評(píng)；造成損失情節(jié)嚴(yán)重的，暫停定點(diǎn)服務(wù)，直至取消其定點(diǎn)服務(wù)資格。非我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，反映其主管部門處理，并記錄誠信檔案。參與慢性病鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師存在弄虛作假行為的，通報(bào)其所在醫(yī)院進(jìn)行處理，并對(duì)其從事醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)審核。參保人員通過虛假診斷材料取得的慢性病待遇終止，已享受的待遇依法追回，并按《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店利用虛開或串換藥品等手段騙取醫(yī)保基金的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算，已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用依法追回。情節(jié)嚴(yán)重，違反相關(guān)法律、法規(guī)的，報(bào)司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

第十六條 本辦法從2015年7月1日起執(zhí)行，原門診慢性病相關(guān)文件與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。執(zhí)行中上級(jí)國家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的從其規(guī)定。

附件1：銅川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及用藥范圍

附件2：銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定委托書

附件3：銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額