關于轉發(fā)進一步做好基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的通知

吉人社字〔2015〕61號

發(fā)布時間： 2015-05-27 來源： 市人社局醫(yī)保科 作者： 閱讀： 次

各縣市（區(qū)）人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《江西省人力資源和社會保障廳關于進一步做好基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的通知》（贛人社字〔2015〕164號）轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

聯(lián)系人：市人社局醫(yī)保科周麗

聯(lián)系電話：0796－8233268

郵箱：171708790@qq.com

吉安市人力資源和社會保障局

2015年5月27日

江西省人力資源和社會保障廳關于進一步做好基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的通知

贛人社字〔2015〕164號

各設區(qū)市人力資源和社會保障局：

為加快推進醫(yī)療保險付費方式改革，按照人力資源和社會保障部2015年工作部署，結合我省實際，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的有關事項通知如下：

一、進一步落實醫(yī)療保險付費方式改革措施，加快實施基本醫(yī)療保險付費總額控制

實施基本醫(yī)療保險總額控制，是增強醫(yī)療保險基金抗風險能力、適應基金運行“新常態(tài)”的一項重要醫(yī)療保險付費制度改革舉措。各地要進一步提高對基本醫(yī)療保險付費總額控制的重要性和必要性的認識，按照江西省人力資源和社會保障廳、江西省財政廳、江西省衛(wèi)生廳《關于轉發(fā)<人力資源社會保障部財政部、衛(wèi)生部開展基本醫(yī)療保險付費總額控制意見>的通知》(贛人社字〔2013〕109號)要求，繼續(xù)加大工作力度，加快改革步伐，落實改革措施，務必將深化醫(yī)療保險付費方式改革、實施基本醫(yī)療保險總額控制作為當前醫(yī)療保險工作頭等大事抓好抓實。

（一）要進一步完善付費方式改革各項內容。付費方式改革是沒有終點的動態(tài)過程，各統(tǒng)籌地區(qū)要在改革中不斷完善，在完善中落實好各項改革措施。要根據(jù)定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的實際確定具體的付費標準；要綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、基金收入增長、醫(yī)藥價格變動、醫(yī)療服務提供能力等多種因素，完善付費標準動態(tài)調整機制和激勵補償機制；要通過談判合作、協(xié)議管理等共擔風險。

（二）要不斷提高醫(yī)療保險管理能力和水平。進一步加強醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍建設，強化監(jiān)管手段，加強監(jiān)管信息化建設，不斷提高監(jiān)管水平，推動付費方式改革。

（三）要提高醫(yī)療保險付費方式改革的執(zhí)行力。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)人社部和省廳有關醫(yī)療保險付費方式改革文件要求，按照省廳醫(yī)療保險付費方式改革培訓及現(xiàn)場工作經(jīng)驗交流會議安排，結合自身實際，加大執(zhí)行力度，確保改革目標圓滿完成。

二、開展全省基本醫(yī)療保險付費總額控制總結評估工作

為深入貫徹《人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），強化推進醫(yī)療保險付費制度改革，圓滿完成國家 “利用兩年左右時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制”工作目標，決定于2015年開展全省基本醫(yī)療保險付費總額控制總結評估工作。

（一）各設區(qū)市要結合當前醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌、縣級公立醫(yī)院改革試點等工作，于2015年4月至8月開展全市基本醫(yī)療保險付費總額控制工作總結和自評，并在8月底前上報本地書面總結評估材料。書面材料應包括實施基本醫(yī)療保險付費總額控制基本情況（含實施時間、覆蓋縣（市、區(qū)）、結算辦法等）、工作措施（含政府部門推動、多方協(xié)商、激勵約束機制建立、協(xié)議管理、公立醫(yī)院改革試點銜接措施、相關管理信息平臺建設等）、實施后具體成效（含實施前后定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用控制、統(tǒng)籌基金支付、參保患者個人負擔、定點醫(yī)院資源配置等變化對比情況）、相關工作經(jīng)驗、存在問題、下一步工作打算以及意見建議等內容。總結評估材料同時附本地區(qū)實施工作方案，并報電子版。

（二）各設區(qū)市在開展總結評估工作同時，要加強對所屬各級統(tǒng)籌地區(qū)的督促檢查，重點加強對仍未開展基本醫(yī)療保險付費總額控制或推進緩慢地區(qū)的督辦和業(yè)務指導。未實施基本醫(yī)療保險付費總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)，必須在2015年6月底前落實到位，確保如期完成部、省部署的工作目標任務。

（三）2015年10月底前，省廳將組織相關專家對各設區(qū)市進行督導評估（相關事項另行通知），并對相關工作情況進行通報。

三、積極推廣學習基本醫(yī)療保險總額控制付費制度改革成功經(jīng)驗

我省自啟動醫(yī)療保險付費方式改革工作以來，各地相關工作取得了成效，并總結出一批成功經(jīng)驗。其中南昌市實行的以總額控制為基礎、按病種分值結算的醫(yī)療保險結算辦法，增強了定點醫(yī)院主動控費和自我監(jiān)管意識，有效控制了醫(yī)療費用增長速度，進一步緩解了醫(yī)療保險基金支付壓力，并促進醫(yī)療資源更加科學合理配置，切實降低了參保患者的個人負擔，有力促進了“醫(yī)、保、患”三者關系更加和諧，其改革所取得的工作經(jīng)驗值得各地借鑒學習（相關資料附后）。各地要按照國家和省有關工作要求，結合自身工作實際，積極吸取各地成功經(jīng)驗，并盡可能參照南昌市實施的總額控制、按病種分值結算辦法，繼續(xù)將以基本醫(yī)療保險付費總額控制為基礎、多種付費方式改革并舉的醫(yī)保付費制度改革推向深入。

聯(lián)系人：廳醫(yī)療保險處 周志華

聯(lián)系電話：0791-86386253（傳真）

電子郵箱：jxsybc@163.com

附件：1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理辦法——病種分值付費辦法詳述

2.關于發(fā)布我市2014年度職工醫(yī)療保險“總量控制下病種分值付費”結算辦法中基準病種平均住院統(tǒng)籌費用和<病種分值表>的通知

江西省人力資源和社會保障廳

2015年3月24日

附件1

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理辦法

——病種分值付費辦法詳述

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理辦法是指通過預算管理實行在總量控制下的以病種分值付費為主、按床日付費(精神病類住院醫(yī)療費用)和按服務項目付費(艾滋病、腫瘤門診放化療的醫(yī)療費用)等為輔的復合型住院費用支付管理辦法。

按病種分值付費的辦法，是指按照“總量控制，預算管理，月預結算，年度決算”的原則，根據(jù)各病種之間所需平均住院統(tǒng)籌費用的比例關系確定相應的病種分值，再按照各定點醫(yī)療機構之間治療同種疾病所需平均住院統(tǒng)籌費用的比例關系確定定點醫(yī)療機構等級系數(shù)，以及在此基礎上依據(jù)與服務質量相關的考核指標確定考核系數(shù)，計算得出各定點醫(yī)療機構當期撥付額，以此對全市各定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌費用進行分配和結算的醫(yī)療保險付費方法。

此辦法的主要內容是：

一、編制醫(yī)療保險基金收支預算方案，實行總量控制

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險基金收支情況以及實際醫(yī)療服務需求,結合參保職工人數(shù)和年齡結構變化、政策調整、待遇水平變化和醫(yī)療消費水平變化等因素，科學編制年度醫(yī)療保險基金收支預算方案，經(jīng)人保部門、市財政部門審核后，報政府批準后執(zhí)行。

年度醫(yī)療保險基金支付實行總量控制，預算的總量由個人賬戶、企業(yè)改制等各類預繳金、風險儲備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成；統(tǒng)籌基金支出可支付額度由病種分值付費、非病種分值付費（即門診特殊慢性病付費、零星報銷付費、異地聯(lián)網(wǎng)即時付費、按床日與按服務項目付費以及應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用等）組成。

其中，風險儲備金提取率不得低于當年度統(tǒng)籌基金的百分之十，實際統(tǒng)籌基金支出不得超過當年度統(tǒng)籌基金支出可支付額度。

二、確定“對照《病種分值表》”，定點醫(yī)療機構根據(jù)《病種分值表》、基準病種均次住院費用及其分值確定病種總分值

醫(yī)保經(jīng)辦機構組織相關醫(yī)療專家，根據(jù)定點醫(yī)療機構近三年收治各例病種的平均住院費用和基準病種的平均住院費用及分值確定各例病種的分值，形成“對照《病種分值表》”，由人保部門公布執(zhí)行，原則上不予調整。

年度基準病種是選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，其分值由該病種在定點醫(yī)療機構近三年均次住院統(tǒng)籌費用確定。

各病種分值﹦基準病種分值×（各病種的平均住院統(tǒng)籌費用÷基準病種的平均住院統(tǒng)籌費用）

三、確定月預結算額度，控制月支付定點醫(yī)療機構住院費用總量

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)上年度各月份的定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額確定年度各月預結算總額度。

根據(jù)各定點醫(yī)療機構每月各病種分值總和以及相應的醫(yī)療機構等級系數(shù)，確定定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算的分值。

各定點醫(yī)療機構月預結算費用﹦[全市該等級定點醫(yī)療機構月預結算額度÷全市該等級定點醫(yī)療機構當月總分值]×該定點醫(yī)療機構當月總分值×各定點醫(yī)療機構核拔比例（扣除服務質量保證金后的比例）

四、確定年度決算額度，控制住院費用支付的總量

根據(jù)住院人數(shù)變化、醫(yī)療服務價格變化、cpi、基金收入變化、政策標準等因素，年度決算額度由計算公式確定。

年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額x（1+住院人數(shù)增長率）x（1+70%x人均統(tǒng)籌基金增長率） +調整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額。

年度決算支付各定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費用＝[全市該等級定點醫(yī)療機構本年度決算額度÷全市該等級定點醫(yī)療機構本年度總分值]×該定點醫(yī)療機構本年度總分值x該定點醫(yī)療機構核拔比例-該定點醫(yī)療機構本年度按月預結算費用總金額。

當年年度決算數(shù)大于基金支出預算總額時，按基金支出預算總額結算；當年年度決算數(shù)小于基金支出預算總額時，按年度決算數(shù)結算。

五、等級系數(shù)、考核系數(shù)、考核指標以及服務質量保證金的確定

等級系數(shù)由市人保部門組織相關專家評定，作為定點醫(yī)療機構病種分值權重系數(shù)，反映醫(yī)院間治療同病種疾病均次統(tǒng)籌支出的比值。

考核系數(shù)是指重復住院率指標、人均住院費用增長率指標、實際報銷比例指標的均值，反映各定點醫(yī)院在費用的控制和質量的監(jiān)管、切實保障參保職工權益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標準之間的比例關系。

其中重復住院率指標為重復住院率考核標準與該院本年度實際重復入院率之比；人均住院費用增長率指標為人均住院費用增長率考核標準與該院本年度人均住院費用增長率之比；實際報銷比例指標為該院本年度實際報銷比例與實際報銷比例考核標準之比，實際報銷比例考核標準暫定為70%。

服務質量保證金根據(jù)不同等級的醫(yī)院分別預留不同比例的月結算額度作為年度考核。

附件2

關于發(fā)布我市2014年度職工醫(yī)療保險“總量控制下病種分值付費”結算辦法中

基準病種平均住院統(tǒng)籌費用和《病種分值表》的通知

市、縣、區(qū)（開發(fā)區(qū)、新區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構，全市各定點醫(yī)療機構：

《南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理試行辦法》2013年1月1日起試行以來運行平穩(wěn)。為進一步做好我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用“總量控制下的病種分值付費”結算工作，根據(jù)一年來的實際運行情況，充分征求各定點醫(yī)療機構的意見，我們對部分病種及其分值進行了調整，新增了部分病種。現(xiàn)將2014年基準病種平均住院統(tǒng)籌費用和調整后的《病種分值表》發(fā)布如下：

1.2014年度基準病種為“膽囊結石伴慢性膽囊炎”，編碼為“k80.101”，分值為1000分，基準病種上年度各等級定點醫(yī)療機構平均住院統(tǒng)籌費用分別為：三級醫(yī)院8563.93元，二級醫(yī)院3400.15元，一級醫(yī)院1912.35元。

2.調整后的《病種分值表》icd-10編碼、病種名及分值（見附件）。

二〇一四年六月三十日

附件：贛人社字〔2015〕164號附件2附表.xls