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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
巴彥淖爾市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌方案
2017-07-30 08:00:02
無憂保
關(guān)于印發(fā)《巴彥淖爾市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌方案》的通知
各旗縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、社保局：
經(jīng)研究決定，現(xiàn)將《巴彥淖爾市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌方案》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
巴彥淖爾市人力資源和社會(huì)保障局
二○一二年二月二十八日
抄送：市政府杜存副市長，尹兆平副秘書長，市社保局，本局各局長、紀(jì)檢組長。
巴彥淖爾市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2012年2月28日印發(fā)
巴彥淖爾市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌方案
按照國務(wù)院辦公廳醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年主要安排，及內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題意見的通知》(內(nèi)人社發(fā)[2011]217號(hào))要求，制定全市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案。
一、開展門診統(tǒng)籌的原則
堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，防止福利性補(bǔ)償;堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平;堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率?；鸸芾韴?jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則。
各旗縣區(qū)要統(tǒng)一思想，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)組織實(shí)施，確保完成在2012年開展門診統(tǒng)籌的工作任務(wù)。要按照國家、自治區(qū)、我市各項(xiàng)有關(guān)文件要求，加強(qiáng)管理，創(chuàng)新機(jī)制 ，努力提高門診統(tǒng)籌保障績效。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用，著眼于調(diào)結(jié)構(gòu)、建機(jī)制，降低醫(yī)療服務(wù)成本，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。
二、門診統(tǒng)籌的保障范圍與基金的籌集
門診統(tǒng)籌保障的人群范圍包括所有參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。門診統(tǒng)籌基金由原居民醫(yī)保家庭帳戶32元及2011年新增財(cái)政補(bǔ)助資金劃出35元組成。
三、門診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)
實(shí)施門診統(tǒng)籌后，居民醫(yī)保家庭帳戶不再增加劃入，原居民醫(yī)?？?/a>中結(jié)余部分可按原方式繼續(xù)使用。
門診就醫(yī)統(tǒng)籌報(bào)銷設(shè)500元/次起付線，500元以上部分在一級醫(yī)院報(bào)銷50%，在二級醫(yī)院報(bào)銷30%，在三級醫(yī)院報(bào)銷20%;封頂200元/年;
經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定為慢性病的患者，門診就醫(yī)每年設(shè)300元起付線，封頂1000-20000元/年，報(bào)銷比例按50%報(bào)銷，按病種不同設(shè)不同封頂線。
凡在門診可以開展的手術(shù)項(xiàng)目，居民患者在門診做相關(guān)手術(shù)，起付設(shè)為200元/次，200元以上一級醫(yī)院報(bào)銷70%，二級醫(yī)院報(bào)銷60%，三級醫(yī)院報(bào)銷55%，封頂線為1500元/年。
四、門診統(tǒng)籌就診管理
㈠居民門診首診到基層醫(yī)院，基層醫(yī)院限于診療設(shè)備或醫(yī)技水平不能診治的提出轉(zhuǎn)診意見，患者憑基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診意見到上級醫(yī)院就診。
?、嫔绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門診保障需要，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理考核體系，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。做好與基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，基本藥物制度、全科醫(yī)生制度等其他改革的銜接，做到相互促進(jìn)。
?、缇用?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證甲類藥品的使用。對定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點(diǎn)基層醫(yī)療體系。對部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，積極探索制訂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴(yán)格執(zhí)行政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。
㈣一般診療費(fèi)用全額納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例予以支付。隨著門診統(tǒng)籌工作的進(jìn)一步開展，建立健全門診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和監(jiān)管措施，加強(qiáng)對定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管，合理控制診療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用，避免分解就診，重復(fù)收費(fèi)等不規(guī)范診療行為的發(fā)生。
五、經(jīng)辦管理
?、寮訌?qiáng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理，統(tǒng)籌安排門診和住院資金，提高基金使用效率。在統(tǒng)一進(jìn)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出單獨(dú)列帳，分別統(tǒng)計(jì)。完善門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。
?、嫱晟崎T診統(tǒng)籌協(xié)議管理。隨著門診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制的完善，充實(shí)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。加大考核力度，將考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、獎(jiǎng)勵(lì)處罰掛鉤。
六、信息系統(tǒng)建設(shè)
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將就診居民門診診療項(xiàng)目與藥品明細(xì)逐項(xiàng)輸入微機(jī)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)傳輸?shù)礁髌炜h區(qū)社保局(醫(yī)保中心)，各旗縣區(qū)根據(jù)報(bào)送的明細(xì)與匯總表對費(fèi)用進(jìn)行審核后撥付相應(yīng)款額。
七、其他
門診統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng)、涉及面廣，各級人力資源社會(huì)保障部門要主動(dòng)加強(qiáng)與發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、地稅等部門的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)，形成上下互動(dòng)的合力，共同做好居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。
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