宜昌市人民政府令第164號

《宜昌市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)2015年2月13日市人民政府第47次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2015年7月1日起施行。

市長

2015年4月2日

宜昌市職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總則

第一條為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提高職工基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和湖北省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工醫(yī)保。

本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、部省屬用人單位，除國家另有規(guī)定外，均應(yīng)按照屬地管理原則參加本市職工醫(yī)保。

第三條本市職工醫(yī)保遵循以下原則：

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費由單位和職工個人共同繳納；

（三）職工醫(yī)?；饘嵭猩鐣y(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；

（四）職工醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實行分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。

第四條本市職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的原則運行。

第五條建立、完善職工大額醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

第六條 本市及各縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱人社部門）負責(zé)本區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理工作。

職工醫(yī)保的參保審核、基金征繳、待遇支付等具體工作由市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責(zé)。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、稅務(wù)等部門和工會組織，應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)職工醫(yī)保相關(guān)工作。

第二章基金征繳

第七條職工醫(yī)保費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位上年度全部職工工資總額的8%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工月平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，按 300%核定繳費工資基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費工資基數(shù)。

靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，可選擇按10%或5.5%的比例繳納，所需費用由本人承擔(dān)。靈活就業(yè)人員繳費參保后，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的待遇，但選擇按10%比例繳費的，劃分個人賬戶；按5.5%比例繳費的，不劃分個人賬戶。

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、繳費手續(xù)，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳納，費用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。

第八條用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理參保手續(xù)，按期申報、足額繳納醫(yī)保費。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

靈活就業(yè)人員到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，定期足額繳納醫(yī)保費。

第九條參加本統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險的人員，按規(guī)定參保繳費至達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，繳費年限應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：

（一）在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實施前參加養(yǎng)老保險的參保人員，單位繳納醫(yī)療保險的時間計算繳費年限的，實際連續(xù)繳費年限不得少于15年；單位繳納醫(yī)療保險的時間不計算繳費年限的，實際連續(xù)繳費年限不得少于10年。

（二）在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實施后參加養(yǎng)老保險的參保人員和異地轉(zhuǎn)移到本統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員，醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年（360個月）、女滿25年（300個月），且在本統(tǒng)籌地區(qū)的實際累計繳費年限不得少于15年（180個月）。

第十條繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

實際繳費年限指從本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實施后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)實際參保繳費的年限，包括按規(guī)定補繳后獲得的繳費年限。

視同繳費年限指在當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實施前符合國家工齡認定政策的連續(xù)工齡，轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡及從異地轉(zhuǎn)入的參保人員在原參保地的實際繳費年限。

第十一條達到本辦法規(guī)定的繳費年限的退休人員，退休后用人單位和個人均不繳納醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

第十二條參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，未達到規(guī)定繳費年限的，可一次性補繳不足年限的醫(yī)保費，也可繼續(xù)按照在職職工身份繳納醫(yī)保費。

一次性補繳不足年限的醫(yī)保費，以上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%的繳費比例繳納。參保人員在用人單位工作期間應(yīng)參保而未參保的年限由用人單位和職工共同繳納，其中單位繳納8%，職工繳納2%；其他不足年限由參保人員補繳。

第十三條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其職工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報、按時足額繳納職工醫(yī)保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位因合并、撤銷或改組（包括破產(chǎn)、關(guān)閉、兼并聯(lián)合、租賃、出售和進行公司制改造等）時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的職工醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費（包括已辦理退休手續(xù)但未辦理醫(yī)療保險清算的退休人員）。

第十五條參加職工醫(yī)保的人員不能同時參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，繳費年限不能互認。

第十六條凡參加職工醫(yī)保的用人單位及個人，應(yīng)當(dāng)同時參加職工大額醫(yī)療保險。

第三章醫(yī)療保險待遇

第十七條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄以及我市有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準以下的，由參保人員個人承擔(dān)；起付標準以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標準按不同等級醫(yī)療機構(gòu)起付標準減半。

職工住院基本醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)的甲類費用，一級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付12%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。職工住院基本醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)的乙類費用，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

參保人員因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12萬元。超過最高支付限額的部分，通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等途徑解決。

第十八條職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的金額按自然年度核算。

第十九條建立職工醫(yī)保個人帳戶。在職人員（含已退休但未進行醫(yī)療保險清算的人員）以本人月繳費工資為基數(shù)，退休人員以本人上年底月基本養(yǎng)老金（退休費）總額為基數(shù)，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)和補充資金。

第二十條 職工醫(yī)保個人帳戶按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息，其全部儲存額屬個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

個人賬戶使用范圍按國家、省等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條由用人單位代扣代繳醫(yī)保費的參保人員，從繳費到賬的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員首次辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)并繳費到賬后，從第7個月起開始享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員因斷保欠費再次辦理參保手續(xù)的，可對斷保欠費進行補繳，斷保欠費時間不超過6個月的，從足額補繳到賬的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇；斷保欠費時間超過6個月的，從足額補繳到賬后的第7個月起開始享受醫(yī)療保險待遇。不補繳或不足額補繳的，從再次參保繳費到賬后的第7個月起開始享受醫(yī)療保險待遇。

繳費中斷后補繳的，補繳時間計入實際繳費年限。補繳的醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃分個人帳戶。補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條辦理異地居住手續(xù)的或確需轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療或在外地突發(fā)疾病的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在個人負擔(dān)10%后，其余部分按本辦法十七條規(guī)定辦理。統(tǒng)籌基金起付線標準按我市三級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標準減半。

第二十三條對符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的參保人員，可以享受慢性病門診醫(yī)療待遇，待遇標準按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不應(yīng)納入醫(yī)保基金支付的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第四章服務(wù)管理

第二十五條職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。

第二十六條 各級人社部門會同財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價等部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督檢查及考核。

第二十七條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，負責(zé)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用的審核、結(jié)算、支付管理工作。

第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，配備專職管理人員，做好醫(yī)保內(nèi)部管理和服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，按要求及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療、購藥費用等有關(guān)信息，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查和審核。

第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算，實行總額控制管理的辦法。積極推進按人頭付費、按病種付費等付費方式改革，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

第三十條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立和完善醫(yī)療服務(wù)費用談判機制與控制機制，以團購的形式代表參保人員與醫(yī)藥服務(wù)提供方進行談判，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標準，控制成本費用。

第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機制，建立對醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)控體系。

第五章 醫(yī)療保險基金管理

第三十二條職工醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。人社、財政部門應(yīng)加強基金支出管理，任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目，提高支付標準。

第三十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照批準的預(yù)算執(zhí)行，定期向上級有關(guān)部門報告預(yù)算執(zhí)行情況，建立健全數(shù)據(jù)統(tǒng)計、運行分析、醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度。

第三十五條建立市級醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度，防范基金風(fēng)險。市財政部門設(shè)立“醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金”專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。風(fēng)險調(diào)劑金的上解、調(diào)劑和使用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條財政、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對職工醫(yī)療保險基金收支、管理和運行情況實施監(jiān)督。

第六章附則

第三十七條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十八條 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保險制度運行情況，職工醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費比例、繳費年限、個人賬戶劃分比例、統(tǒng)籌基金起付標準及支付比例等需要調(diào)整時，由市人社部門商有關(guān)部門擬定方案，報市政府批準后執(zhí)行。

第三十九條人社部門可以根據(jù)本辦法制定實施細則及有關(guān)具體管理辦法。

第四十條本辦法自2015年7月1日起施行，有效期至2019年12月31日止。自本辦法實施之日起，市人民政府2002年12月17日發(fā)布的《宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（市人民政府令第107號）同時廢止。