第一章 總則

第一條 為維護(hù)基本醫(yī)療保險運行秩序，規(guī)范醫(yī)療保險診療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，根據(jù)社會保險法和國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 醫(yī)保簽約醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格，簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

第三條 本辦法適用于荊門市所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及其所屬的醫(yī)保醫(yī)師的管理。

第四條 市人社局和市衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，對縣（市、區(qū)）進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）人社局和衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師管理工作。

市和縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的日常監(jiān)督和考核工作，負(fù)責(zé)或委托定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

第二章 簽約條件與職責(zé)

第五條 具備以下條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，可申請基本醫(yī)療保險簽約服務(wù)：

（一） 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊；

（二） 配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理工作；

（三） 參加基本醫(yī)療保險政策法規(guī)及相關(guān)知識培訓(xùn)并考試合格；

（四） 遵守基本醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)。

第六條 具備上述條件的醫(yī)師，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中報所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并登記備案。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動將本單位醫(yī)保醫(yī)師的基本情況向服務(wù)對象和社會公布。

第七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保醫(yī)師新增、注銷或信息變更業(yè)務(wù)。

第八條 非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。

第九條 醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)。

（一） 熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項約定。

（二） 接診時認(rèn)真核對參保人員相關(guān)證件，做到人、證相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。

（三） 病歷記錄及時、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行真實、詳細(xì)、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。

（四） 堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不提供過度醫(yī)療服務(wù)，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（五） 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及收費標(biāo)準(zhǔn)目錄。目錄外檢查、治療和用藥執(zhí)行病人（或家屬）簽字同意制度。

（六） 堅持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得夸大病情，不得推諉拒收危、重病人，合理把握入出院指征，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

第三章 考核管理

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師實行積分制考核、動態(tài)管理。醫(yī)保醫(yī)師年度基礎(chǔ)分值為12分，根據(jù)日常查房走訪、病歷審核、專項檢查稽核、受理舉報或第三方審計查實的違規(guī)情形進(jìn)行扣分。積分和扣分不跨年度累積。

第十一條 有下列情形之一的，一次扣12分：

（一） 伙同他人辦理冒名頂替住院，或編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院。

（二） 偽造、篡改醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)療保險基金。

（三） 為他人提供虛假認(rèn)證或輔助檢查報告。

（四） 拒絕接受監(jiān)督檢查，或者在接受監(jiān)督檢查中拒絕提供、故意毀損醫(yī)療文書。

（五） 允許非醫(yī)保醫(yī)師假借自己名義診治參保患者的。

第十二條 有下列情形之一的，一次扣2分：

（一） 超適應(yīng)癥檢查、治療、用藥。

（二） 搭車檢查、治療或開藥。

（三） 掛床住院。

（四） 串換檢查、藥品、診療項目或醫(yī)用耗材等。

（五） 要求住院參保人員自費到門診或院外購買治療必須的藥品、血液制品或醫(yī)用耗材等。

（六） 將應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（七） 不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院手續(xù)，或以各種借口辦理提前出院或延遲出院。

（八） 目錄外檢查、治療或用藥事前未執(zhí)行病人（或家屬）簽字同意制度。

（九） 故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員投訴。

第十三條 有下列情形之一的，一次扣1分：

（一） 病歷記錄不及時準(zhǔn)確，檢查、化驗報告單收載不全。

（二） 特殊藥品、檢查、治療和材料等，不按規(guī)定履行申報手續(xù)。

（三） 分解住院。

（四） 擅自修改門診和入、出院登記信息。

第十四條 根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的扣分情況，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)處理。一個自然年度內(nèi)，累計扣分達(dá)到3分不滿6分者，給予書面警告；累計扣分達(dá)到6分不滿9分者，暫停醫(yī)保簽約服務(wù)3個月；累計扣分達(dá)到9分不滿12分者，暫停醫(yī)保簽約服務(wù)6個月；累計扣分達(dá)到12分及以上者，暫停醫(yī)保簽約服務(wù)1年；嚴(yán)重違紀(jì)違法、造成惡劣影響的，永久終止醫(yī)保簽約服務(wù)。

第十五條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保簽約服務(wù)的，暫停期滿，經(jīng)本人申請、醫(yī)保知識培訓(xùn)并考試合格后，可恢復(fù)其醫(yī)保簽約服務(wù)。

第十六條 年度內(nèi)累計扣分達(dá)12分及以上的醫(yī)保醫(yī)師，人社部門取消其各級優(yōu)秀高層次人才選拔資格，當(dāng)年度事業(yè)單位工作人員考核等次評定為不合格，暫緩當(dāng)年績效工資調(diào)整。屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用人員的，可建議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其解除勞動（聘用）合同。

第十七條 衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的扣分情況，對累計扣分達(dá)到3分不滿6分者，離崗培訓(xùn)教育不少于1個月，取消本年度評先資格；對累計扣分達(dá)到6分不滿9分者，離崗培訓(xùn)教育不少于3個月，取消本年度評先資格，且晉升職稱延遲1年；對累計記分達(dá)到9分不滿12分者，離崗培訓(xùn)教育不少于6個月，取消本年度評先資格，且晉升職稱延遲1年；對累計記分達(dá)到12分及以上者，離崗培訓(xùn)教育不少于1年，取消本年度評先資格，且晉升職稱延遲2年。

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為及時錄入醫(yī)保醫(yī)師信息庫，以供查詢和網(wǎng)上通報。被暫停醫(yī)保簽約服務(wù)的醫(yī)師列入誠信服務(wù)“黑名單”，作為重點稽查對象。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將上月醫(yī)保醫(yī)師扣分和處理情況報同級人社和衛(wèi)生計生行政部門備案。各縣（市、區(qū)）人社和衛(wèi)生計生行政部門每季度將本轄區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理情況進(jìn)行匯總，分別報市人社局和市衛(wèi)生計生委備案。

第二十條 建立醫(yī)保醫(yī)師扣分情況公示制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月應(yīng)將上月本單位醫(yī)師扣分情況、違規(guī)行為及處理意見公示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于5個工作日。

第四章 告知和申訴

第二十一條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停或終止醫(yī)保簽約服務(wù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)書面告知書。書面告知下達(dá)15日后生效。在此期間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好交接工作，不得影響已在院人員治療。

第二十二條 醫(yī)保醫(yī)師對其違規(guī)行為和處理措施有異議的，可在接到書面告知書后5個工作日內(nèi)向轄區(qū)人社和衛(wèi)生計生行政部門提出復(fù)核申請，并提供相關(guān)證明材料。人社和衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)在接到復(fù)核申請之日起5個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核意見書面通知醫(yī)師本人。

第五章 獎勵辦法

第二十三條 建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰制度。對于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、積極維護(hù)基金安全、合理引導(dǎo)患者消費的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中給予通報表彰。

第二十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保工作納入事業(yè)單位年度考核、績效工資調(diào)整、職稱評定和勞動（聘用）合同約定內(nèi)容中，設(shè)定醫(yī)保工作專項考核項目。同時設(shè)立醫(yī)保專項獎勵資金，用于獎勵優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師。

第六章 附則

第二十五條 工傷保險、生育保險及離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)參照本辦法執(zhí)行。

第二十六條 本辦法由市人社局和市衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法自2014年8月1日起施行。