總 則

第一條 為進(jìn)一步減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保障水平，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用，合理利用統(tǒng)籌基金。根據(jù)市人民政府《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（荊政發(fā)[2010]23號）、市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整和補(bǔ)充〈市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知〉的有關(guān)條款內(nèi)容的通知》（荊政辦函[2012]54號）及市人力資源和社會保障局《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療管理的通知》（荊人社 [2013]2號）等有關(guān)文件，制定本細(xì)則。

第二條 凡本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”），均按本細(xì)則規(guī)定享受普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。離休干部的門診醫(yī)療待遇按原辦法執(zhí)行。

第三條 本細(xì)則所指普通門診是指除特殊慢性病門診以外，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療。

門診定點(diǎn)管理

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），按照“總量控制、合理布局、自愿申請、方便就醫(yī)、便于管理”的原則確定，原則上控制在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院，主要為實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院等。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由參保所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）向社會公布。

第五條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

（一）持有人力資源和社會保障行政部門核發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書，并承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)5年以上。

（二）至少應(yīng)提供全科醫(yī)療及相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、b超、放射、心電圖等診療項(xiàng)目。

（三）已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實(shí)時(shí)連接軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)行數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)傳輸。

第六條 參保人員自愿選擇1家門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人當(dāng)年普通門診就醫(yī)的首診機(jī)構(gòu)，參保人員持本人醫(yī)保證、卡結(jié)算首次門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，即辦理定點(diǎn)簽約手續(xù)。

門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)社會保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

各地可結(jié)合本地實(shí)際，制定方便參保人員門診就醫(yī)的管理辦法和措施。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第七條 參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其疾病治療周期內(nèi)（從首診治療到疾病的轉(zhuǎn)歸）發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按住院相關(guān)規(guī)定支付。

第八條 對部分臨床路徑明確的常見疾病實(shí)行單病種管理，參保人員患有肺炎等15種疾病，在定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施門診治療時(shí)，其治療周期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接由統(tǒng)籌基金按一檔70%、二檔80%、三四檔90%的比例支付。具體限額標(biāo)準(zhǔn)由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，并納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

各地各結(jié)合實(shí)際調(diào)整納入門診費(fèi)用限額管理的病種和治療方式。

第九條 參保人員門診就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人員使用門診個(gè)人賬戶或現(xiàn)金即時(shí)結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按協(xié)議定期結(jié)算。

第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)付，包含在當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金預(yù)付定額內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可調(diào)劑使用。具體結(jié)算辦法由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議約定。

有條件的地區(qū)可探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和單病種限費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格醫(yī)保住院醫(yī)療入院指征管理。凡達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，應(yīng)按規(guī)定納入門診治療。擴(kuò)大入院指征，收入?yún)⒈；颊咦≡褐委熞暈檫^度醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用視為不合理費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員在非簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療服務(wù)管理

第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定簽訂門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將簽約人數(shù)、均次費(fèi)用、平均門診治療天數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)及輔助檢查陽性率等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，明確服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格及履行協(xié)議獎懲條件，并實(shí)行年度考核制度。

第十三條 強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦管理，建立門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)體系。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)行為，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，建立參保人員和醫(yī)務(wù)人員誠信檔案。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)務(wù)人員，必須按規(guī)定獲得人力資源和社會保障部門核發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師資格證書，并定期參加人力資源和社會保障部門組織的醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。

第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定等情況進(jìn)行不定期稽查，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人員的普通門診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，按違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的2--5倍扣減其應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并按《社會保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理；對參保人員的違規(guī)行為，按《社會保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。

信息系統(tǒng)管理

第十五條 全市統(tǒng)一開發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，納入金保工程統(tǒng)一規(guī)劃，與定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)對接，實(shí)行門診就醫(yī)信息實(shí)時(shí)傳輸。

第十六條 全面推行電子處方和電子病歷，逐步將電子病歷與個(gè)人健康檔案合二為一，隨同參保人員門診簽約定點(diǎn)變化而轉(zhuǎn)移。

附 則

第十七條 普通門診統(tǒng)籌待遇只限于在參保地享受。

第十八條 本細(xì)則由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本細(xì)則自2014年1月1日起施行。