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唐山市：關于擴大門診特殊疾病病種范圍并規(guī)范工作流程的通知
2017-07-31 08:00:03
無憂保
各縣(市)、區(qū)、開發(fā)區(qū)(管理區(qū))人力資源和社會保障局，市本級各參保單位、醫(yī)療保險代理機構：
為切實推進我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作進展，加強門診特殊疾病管理工作，提高參保人員待遇，將“肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后”和“雙相情感障礙”列入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病范圍，同時對門診特殊疾病申報、查體、鑒定、發(fā)證等工作流程進行規(guī)范，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、將“肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后”和“雙相情感障礙”列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病范圍
將“肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后”和“雙相情感障礙”列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病范圍，暫不設定有效期，鑒定標準按照臨床醫(yī)學診斷標準執(zhí)行。“肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后”申報程序和醫(yī)療保險待遇暫與門診特殊疾病病種中“腎移植術后”一致，“雙相情感障礙”申報程序和醫(yī)療保險待遇暫與門診特殊疾病病種中精神類疾病一致。
二、規(guī)范城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病工作流程
(一)參保人員的申報條件。申報《門診特殊疾病專用證》的患者原則上要提供一年內二級(含二級)以上醫(yī)療機構住院病歷復印件，病歷復印件要加蓋醫(yī)院病案室和醫(yī)保科公章。申報病種在住院病歷中要有明確診斷，相關檢查、化驗報告單要齊全。
(二)參保單位的申報程序?！堕T診特殊疾病專用證》申請時間為每年3月份1-10日和9月份1-10日(節(jié)假日不順延)。各參保單位及醫(yī)療保險代理機構負責匯總申報人員信息，正確填寫統(tǒng)一格式的報名申請表(加蓋公章)，按規(guī)定時間報至醫(yī)療保險管理部門。
患有惡性腫瘤、冠心病(支架、搭橋)、心臟移植術后、腎臟移植術后、肺移植術后、肝移植術后、尿毒癥、白血病、慢性再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合癥、運動神經(jīng)元病的參保人員可采用每周定期辦理的方法，具體操作方法由各縣(市)區(qū)自行制定。
持有《唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證(異地就醫(yī))》的患者申請辦理《門診特殊疾病專用證》，須提供一年內異地定點醫(yī)院住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院公章)，由單位專管員持患者住院病歷按照門診特殊疾病的申請時間和要求向醫(yī)療保險管理部門申報。
(三)查體工作流程。醫(yī)療保險管理部門組織申報人員對申請病種進行查體，查體醫(yī)院隨機抽取。申報人員須按指定日期到指定醫(yī)院進行查體。
因病情較重、行動不便或者生活不能自理的患者不能參加醫(yī)療保險管理部門組織的現(xiàn)場查體，由參保單位或醫(yī)療保險代理機構向醫(yī)療保險管理部門申請“入戶”鑒定。(入戶鑒定是為方便因病情較重、行動不便或者生活不能自理的患者，由醫(yī)療保險部門組織醫(yī)院專家到患者家中進行現(xiàn)場鑒定的一種門診特殊疾病鑒定方式)。具體操作方法由各縣(市)區(qū)自行制定。
(四)專家鑒定工作流程。醫(yī)療保險管理部門負責組織醫(yī)療專家對申報人員的住院病歷資料及現(xiàn)場查體資料進行鑒定。參加鑒定的專家原則上需要具備副主任醫(yī)師以上職稱，同一病種須經(jīng)兩名以上專家簽字方為有效鑒定。
(五)《門診特殊疾病專用證》的辦理程序。經(jīng)專家鑒定合格的申報人員，由所在單位(含醫(yī)療保險代理機構)統(tǒng)一到各醫(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理《門診特殊疾病專用證》。
三、城鎮(zhèn)居民門診特殊疾病工作流程參照城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病工作流程執(zhí)行。
唐山市人力資源和社會保障局
2014年9月3日
附件：1
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種范圍
1.糖尿病合并高血壓 18.潰瘍性結腸炎(活動期)
2.糖尿病合并腎病 19.十二指腸潰瘍
3.糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 20.胃潰瘍
4.糖尿病足 21.慢性萎縮性胃炎
5.腎移植術后 22.帕金森氏病
6.心臟移植術后 23.腦血管后遺癥
7.肝臟移植術后 24.高血壓
8.肺移植術后 25.肺源性心臟病
9.再生障礙性貧血 26.冠心病
10.白血病 27.慢性阻塞性肺病
11.類風濕性關節(jié)炎伴功能障礙 28.慢性周圍血管病
12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 29.運動神經(jīng)元疾病
13.肝硬化 30.骨髓異常增生綜合癥
14.慢性肝炎(活動期) 31.重癥肌無力
15.精神分裂癥 32.惡性腫瘤
16.雙相情感障礙 33.尿毒癥
17.腦、軀體器質性疾病伴發(fā)的精神障礙
附件：2
市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病
工作流程(暫行)
(一)參保人員的申報條件。申報《門診特殊疾病專用證》的患者原則上要提供一年內二級(含二級)以上醫(yī)療機構住院病歷復印件，病歷復印件要加蓋醫(yī)院病案室和醫(yī)保科公章。申報病種在住院病歷中要有明確診斷，相關檢查、化驗報告單要齊全。
(二)參保單位的申報程序。《門診特殊疾病專用證》每年申請受理兩次，申請時間為每年3月份1-10日和9月份1-10日(節(jié)假日不順延)。各參保單位及醫(yī)療保險代理機構負責匯總申報人員信息，正確填寫統(tǒng)一格式的報名申請表，加蓋參保單位公章后，按規(guī)定時間報至醫(yī)療保險處。
患有惡性腫瘤、冠心病(支架、搭橋)、心臟移植術后、腎臟移植術后、肺移植術后、肝臟移植術后、尿毒癥、白血病、慢性再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合癥、運動神經(jīng)元病的參保人員，每周均可在市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處申請辦理《門診特殊疾病專用證》。醫(yī)療保險處每周一至周三受理報名，周四組織專家進行鑒定，周五由所在單位(含醫(yī)療保險代理機構)專管員統(tǒng)一在醫(yī)療保險事業(yè)局辦理《門診特殊疾病專用證》。
持有《唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證(異地就醫(yī))》的患者申請辦理《門診特殊疾病專用證》，須提供一年內異地定點醫(yī)院住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院公章)，由單位專管員持患者病歷按照門診特殊疾病申報時間和要求向醫(yī)療保險處申請辦理。
(三)查體工作流程。由醫(yī)療保險管理部門組織申報人員對申請病種進行查體，查體醫(yī)院隨機抽取，申報人員須按指定日期到指定醫(yī)院進行查體。
因病情較重、行動不便或者生活不能自理的患者不能參加醫(yī)療保險管理部門組織的現(xiàn)場查體，由參保單位或醫(yī)療保險代理機構向醫(yī)療保險處申請“入戶”鑒定。
(四)專家鑒定工作流程。醫(yī)療保險管理部門負責組織醫(yī)療專家對申報人員的住院病歷資料及現(xiàn)場查體資料進行鑒定。鑒定專家組由市醫(yī)療機構具備副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師組成，同一病種須經(jīng)兩名以上專家簽字方為有效鑒定。
(五)《門診特殊疾病專用證》的辦理程序。經(jīng)專家鑒定合格的申報人員，由所在單位(含醫(yī)療保險代理機構)專管員攜帶申報人的身份證、醫(yī)?？?/a>、一張一寸彩色照片、專用證核檢表，統(tǒng)一在醫(yī)療保險事業(yè)局辦理《門診特殊疾病專用證》。
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