關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理有關(guān)問題的通知

聊人社字[2015]22號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、市屬開發(fā)區(qū)政工部：

為 進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，保障參保人員的門診慢性病就醫(yī)需求，根據(jù)《聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（聊政發(fā)〔2000〕88號(hào)）、《聊城市居 民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（聊政辦發(fā)〔2014〕46號(hào)）等文件，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就規(guī)范門診慢性病管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、門診慢性病病種

（一） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。門診慢性病病種共40種，包括：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之 一）；慢性肺源性心臟?。恢夤芟?；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝 及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死； 重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強(qiáng)直性脊柱炎；冠心??；艾滋??；硬皮?。幻撍枨什。徽嫘约t細(xì)胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化； 重癥肌無力；肝豆?fàn)詈俗冃?；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。谎ㄩ]塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟??；重性精神疾??；擴(kuò)張型心肌?。辉l(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾病 （codp）；干燥綜合征；血友病；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩??；結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）。

（二） 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。門診慢性病病種共21種，包括：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；白血病；血友病；帕金森綜合征；擴(kuò)張型 心肌病；風(fēng)濕性心臟?。宦苑卧葱孕呐K??；重癥肝炎、肝硬化；腦癱；慢性再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管 畸形）；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）；重癥肌無力；冠心?。恢匦跃窦膊?。

二、門診慢性病醫(yī)療待遇

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員基金支付比例為85%，退休人員支付比例為90%，異地就醫(yī)降低5%。常規(guī)血液透析費(fèi)支付比例為95%。門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)計(jì)算。

（二）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例65%，異地就醫(yī)降低5%。對(duì)部分特殊病種（罕見?。┻m當(dāng)提高基金支付比例，血友病為75%，常規(guī)血液透析為80%，腹膜透析、血液濾過費(fèi)報(bào)銷比例為70%。

惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)計(jì)算，其它病種門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額每年度1萬元（享受門診慢性病待遇不足一年的，按享受待遇的月數(shù)計(jì)算相應(yīng)的支付限額）。

三、門診慢性病的申報(bào)與鑒定

（一）個(gè)人申報(bào)。參保人員應(yīng)將本人近三年的二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件和兩張一寸彩色照片交與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源和社會(huì)保障所（居民）。

（二） 集中鑒定。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照申報(bào)人所屬參保地進(jìn)行統(tǒng)一組織，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從市內(nèi)外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院聘請(qǐng)責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精湛的副主任醫(yī)師職稱以上的專業(yè)人員， 組成門診慢性病鑒定小組進(jìn)行集中鑒定，執(zhí)行全市統(tǒng)一的門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)。通過鑒定的參保人員到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診慢性病證，領(lǐng)取專用病歷本等，自鑒 定通過之日起享受門診慢性病醫(yī)療待遇。

（三）鑒定期限。門診慢性病一般每季度或半年鑒定一次，對(duì)惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時(shí)申報(bào)、按月鑒定。

四、門診慢性病就醫(yī)購藥管理

（一）定點(diǎn)就醫(yī)購藥。門診慢性病患者必須到指定的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥的費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二） 嚴(yán)格用藥范圍。門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴(kuò)大用藥范圍。門診慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種 藥的要求（中草藥按一種藥品對(duì)待），為患者提供醫(yī)藥服務(wù)；對(duì)尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開具的處方到所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人社所核定。未核定用 藥范圍的，門診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

（三）規(guī)范用藥及檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)囑提供醫(yī)藥 服務(wù)，并在患者的專用病歷本上予以記錄。需要調(diào)整藥品用量時(shí)，須有臨床醫(yī)師開具的處方，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，不得擅自調(diào)整。一次購藥不超過30天用量；藥品 用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量。因病情需要進(jìn)一步檢查、診療的，應(yīng)提前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在地人社所（居民）簽字核準(zhǔn)。需要住院治療的，住院期 間不能同時(shí)發(fā)生該病種的門診費(fèi)用。

（四）定期年度審核。每年對(duì)鑒定通過一年以上、享受門診慢性病待遇的患者，進(jìn)行年度審核。患者應(yīng)提供近一年來的門診慢性病相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件。對(duì)經(jīng)過治療、身體康復(fù)、不再符合門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，終止其享受下一年度門診慢性病待遇。

（五） 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，患者用藥明細(xì)及費(fèi)用按要求及時(shí)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。購藥費(fèi)用通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金支付的部分由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬墊付。每月10日前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月的處方和結(jié)算單據(jù)報(bào)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，結(jié)算墊付部分的90%，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用予以扣除；其 余10%留作保證金，年終根據(jù)日常審核及年度考核情況按比例兌付。

五、醫(yī)療服務(wù)管理

（一） 規(guī)范定點(diǎn)管理。居民醫(yī)保門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上選擇政府辦一級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院等基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；受藥品種類或治療條件所限的，經(jīng)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可到縣級(jí)及以上公立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。對(duì)市、縣城區(qū)內(nèi)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診慢性病患者，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí) 際，在城區(qū)內(nèi)自行確定門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供患者選擇。血液透析、惡性腫瘤門診放化療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按原有規(guī)定執(zhí)行。

（二） 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，依據(jù)協(xié)議實(shí)施監(jiān)督檢查，保證其嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。要對(duì)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零售價(jià)格實(shí)行干預(yù)，建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制，把協(xié)議定價(jià)條款納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理，并參照國家藥品最高限價(jià)、定點(diǎn)零售藥店零售價(jià)格等，確定合 理的藥品協(xié)議零售限價(jià)。對(duì)違犯政策規(guī)定、造成基金損失的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等，給予相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格；構(gòu)成犯 罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量。各門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管 理，設(shè)置門診慢性病購藥窗口，安排具有臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握醫(yī)保政策的主治醫(yī)師坐診，簡化就醫(yī)購藥流程，提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。要切實(shí)做好有關(guān)人員的醫(yī)保政策和 業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格按政策規(guī)定執(zhí)行，防止基金流失。要本著讓利于民的原則，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格管理規(guī)定，不得違規(guī)加價(jià)銷售，對(duì)目錄內(nèi)門診慢性病主要藥品名稱、規(guī) 格、產(chǎn)地、價(jià)格等信息，在明顯位置上墻公示。要保證藥品供應(yīng)和質(zhì)量，根據(jù)患者用藥情況備足貨源，藥品必須符合食品藥品監(jiān)督管理部門的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，并妥善 保管藥品出入庫單據(jù)、處方等備查。

（四）加強(qiáng)政策宣傳。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診慢性病政策及管理規(guī)定的宣傳，使廣大參保人員知曉、理解、自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范門診就醫(yī)購藥行為，提高基金使用效率。

2015年2月9日