關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知

聊人社字〔2014〕267號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市屬開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各單位：

為解決失能、半失能職工長期醫(yī)療護(hù)理問題，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭的事務(wù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)山東省人民政府辦公廳《關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（魯政辦字[2014]85號），經(jīng)市政府批準(zhǔn)，全市試行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡稱“護(hù)理保險(xiǎn)”）。

一、基本原則

（一）護(hù)理保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和各方承受能力相適應(yīng)；

（二）堅(jiān)持籌資渠道多元化，通過政府、社會(huì)、個(gè)人等多方籌集護(hù)理保險(xiǎn)資金，逐步完善籌資機(jī)制；

（三）護(hù)理保險(xiǎn)資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?；

（四）護(hù)理保險(xiǎn)堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施，量力而行，逐步完善；

（五）護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，與醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接，分類管理。

二、覆蓋范圍和資金籌集

（一）覆蓋范圍

本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)參加護(hù)理保險(xiǎn)。

（二）資金籌集

試 行期間，護(hù)理保險(xiǎn)資金通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政補(bǔ)助資金、福彩公益金和個(gè)人繳費(fèi)（可從醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥）等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等 社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。試點(diǎn)期間暫按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每人80元、財(cái)政補(bǔ)助每人15元、福彩公益金 每人5元，暫不實(shí)行個(gè)人賬戶劃撥繳費(fèi)；其中財(cái)政補(bǔ)助資金部分，市直參保人員由市財(cái)政承擔(dān)，縣（市、區(qū)）參保人員由縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。

護(hù)理保險(xiǎn)資金實(shí)行市級統(tǒng)籌、單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫邮軐徲?jì)和社會(huì)監(jiān)督。護(hù)理保險(xiǎn)資金出現(xiàn)超支時(shí)，由政府根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌解決。市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力、護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平和各方面的承受能力，對籌資標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)整。

三、支付條件

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)沒有支付生活護(hù)理費(fèi)的人員符合下列條件，可在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具有醫(yī)療資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”）或居家接受長期醫(yī)療護(hù)理，由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付相關(guān)待遇。

（一）因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護(hù)理30天以上的,可以申請?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。

（二）因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)30天以上的,可以申請居家醫(yī)療護(hù)理。

（三）以下情況可以申請?jiān)诙夅t(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)：

1．因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

2．需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

3．因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；

4．患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；

5．其他術(shù)后仍需長期住院維持、支持治療的；

6．經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理的情況。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的，不享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。未參保、中斷參保后重新參保的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起，同時(shí)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法

（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。參?；颊呷胱《c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，不設(shè)起付線，護(hù)理保險(xiǎn)資金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。

（二）結(jié)算辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行每床日限額結(jié)算，限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的級別、提供的醫(yī)療護(hù)理種類分別確定。高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。具體限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

（三）參保患者享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不重復(fù)享受住院、門診慢性病、普通門診等應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)待遇。

（四）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)使用國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施，因病情確需使用目錄外的項(xiàng)目，須經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍俸炞滞?。

五、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理

（一）經(jīng)批準(zhǔn)成立的一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，可申請定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格。

（二）由市人力資源社會(huì)保障部門對護(hù)理機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件進(jìn)行審核，對符合條件的核準(zhǔn)為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供長期醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療專護(hù)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。

（四）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議配備足夠的醫(yī)師、護(hù)士及護(hù)工人員，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

（五）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的資金應(yīng)統(tǒng)籌使用，不得以任何理由推諉患者，或限制參?；颊吆侠淼尼t(yī)療護(hù)理需求。

（六）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的，按照協(xié)議進(jìn)行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

六、組織實(shí)施

各 縣（市、區(qū)）要高度重視護(hù)理保險(xiǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。人力資源社會(huì)保障部門作為護(hù)理保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門確定、 調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和制定實(shí)施細(xì)則。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)及時(shí)將財(cái)政補(bǔ)助資金和福彩公益金劃入社會(huì)保險(xiǎn)基 金財(cái)政專戶，按照多元化籌資模式，將護(hù)理保險(xiǎn)資金納入年度預(yù)算，并加強(qiáng)對資金籌集、管理和使用的監(jiān)督。民政部門負(fù)責(zé)配合人力資源社會(huì)保障部門做好護(hù)理保險(xiǎn) 與養(yǎng)老服務(wù)的銜接。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。各有關(guān)部門要通力配合，密切協(xié)作，扎實(shí) 推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度的開展。

聊城市人力資源和社會(huì)保障局 聊城市財(cái)政局

聊城市民政局 聊城市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2014年11月26日