0571-22931819
關(guān)于印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知（淮人社發(fā)〔2015〕19號(hào)）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
關(guān)于印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
淮人社發(fā)〔2015〕19號(hào)
鳳臺(tái)縣、各區(qū)人社局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
淮南市人力資源和社會(huì)保障局 淮南市財(cái)政局
2015年3月25日
淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
為有效提高重大疾病保障水平，健全多次層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和《安徽省人民政府關(guān)于2015年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2015〕1號(hào))、省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》(皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào))精神，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)工作，制定本辦法。
一、總體要求和基本原則
(一)總體要求
完善大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，逐步提高患大病參保人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例,在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)保障績效。
(二)基本原則
1．堅(jiān)持保障基本。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金承受能力相適宜。
2．堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)保障績效。
3．堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“?；?、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。
4．堅(jiān)持協(xié)調(diào)推進(jìn)。大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)，所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，不再增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
二、資金籌集
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。在我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已建立大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立城鎮(zhèn)職居民大病保險(xiǎn)制度。經(jīng)測算，2015年，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年11元，以后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、報(bào)銷等實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保完成省下達(dá)的關(guān)于城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人力資源和社會(huì)保障部門組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。按照省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳和省教育廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金管理辦法(試行)的通知>》(財(cái)社〔2009〕1848號(hào))的規(guī)定，參保大學(xué)生暫實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金辦法，待新的政策出臺(tái)后調(diào)整。
(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金按比例支付，上不封頂。
(三)保障水平
1．起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)2015年仍為2.1萬元。
2．支付范圍。大病保險(xiǎn)支付范圍原則上控制在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)。即符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等以后,一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用超過起付線的部分,大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償報(bào)銷。
3．支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段計(jì)算、累加支付原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2.1萬元(含2.1萬元)—10萬元(含10萬元)，按50%報(bào)銷補(bǔ)償;10萬元—20萬元(含20萬元),按60%報(bào)銷補(bǔ)償;20萬元以上按70%進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。
4．建立正常調(diào)整機(jī)制。大病保險(xiǎn)報(bào)銷賠償起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。起付線、報(bào)銷比例和投保費(fèi)可根據(jù)籌資情況等因素按年度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、承辦方式
(一)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門通過公開招標(biāo)選定承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
(二)實(shí)行合同管理。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同政府經(jīng)辦部門之間責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，
(三)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)公司保本微利、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧的原則。市人力資源社會(huì)保障部門要根據(jù)上年度實(shí)施情況，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步豐富和細(xì)化，明確配備的承辦和管理力量等，合理確定盈虧率。
五、管理服務(wù)
（一）強(qiáng)化管理。市醫(yī)保經(jīng)辦部門要通過日常檢查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時(shí)處理;監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等工作。
?。ǘ┳龊梅?wù)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報(bào)銷流程，簡化報(bào)銷手續(xù);協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，做到大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。
六、工作要求
?。ㄒ唬┳⒅卣咩暯?。按省統(tǒng)一規(guī)定，完善本地大病保險(xiǎn)相關(guān)政策， 力爭2015年底前實(shí)行全省統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)基本政策。同時(shí)處理好大病保險(xiǎn)同基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充、醫(yī)療救助等多層次保障制度之間的銜接。
?。ǘ┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，要高度重視、精心組織，確保順利實(shí)施。
?。ㄈ┘訌?qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，在實(shí)施過程中要加強(qiáng)同發(fā)改、民政、保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同將好事辦好。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)。人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
