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淮南市：2015年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（淮人社發(fā)〔2015〕20號）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
關(guān)于印發(fā)2015年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
淮人社發(fā)〔2015〕20號
鳳臺縣、各區(qū)人社局、財政局，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《2015年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
淮南市人力資源和社會保障局 淮南市財政局
2015年3月25日
2015年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于2015年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2015〕1號)精神，結(jié)合《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(淮府辦[2009]44號)等有關(guān)規(guī)定，特制定2015年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法。
一、目標任務(wù)和基本原則
(一)目標任務(wù)
堅持以人為本，著眼于促進社會公平，完善基本醫(yī)療保障體系，對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進行制度安排。
2015年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保目標任務(wù)為參保率達到96%以上，人均繳費標準達到120元，具體人數(shù)為58萬人，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保;基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%以上;住院醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%。
(二)基本原則
1.醫(yī)保基金堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余原則。
2.屬地管理原則。籌資水平、保障標準要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
3.大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費用統(tǒng)籌和大病補充保險。
4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔機制。
5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平
（一）覆蓋范圍
凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的學生、少年兒童在校大學生、新生嬰兒、進城務(wù)工的農(nóng)民工及其隨行家屬、村改居人員及其他城鎮(zhèn)居民,都可以參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。但要遵循以下規(guī)定：
(1)根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(國辦發(fā)〔2008〕119號)的規(guī)定，在高校(含中專)就讀的高校學生參加學校所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不再以戶參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(2)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度尚未整合地區(qū)，在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村戶籍中小學生，可自愿參加學校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或戶籍地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但不得重復參保。
(3)根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)規(guī)定，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險;其他農(nóng)民工，根據(jù)實際情況，參加務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但不得重復參保。
（二）統(tǒng)籌層次
根據(jù)《關(guān)于實施城鎮(zhèn)居民居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》(皖人社發(fā)[2009]48號)和《印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案的通知》(淮府辦[2009]105號)，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，實行統(tǒng)一參保時間和范圍、統(tǒng)一繳費和籌資標準、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一基金管理使用、統(tǒng)一管理經(jīng)辦流程和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等“五個統(tǒng)一”政策標準體系。
?。ㄈ┵Y金籌集
實行以個人和家庭繳費為主、政府支持和社會捐助相結(jié)合的籌資機制。
具體繳費標準為：
1.個人繳費標準：
所有參人員統(tǒng)一為每人每年120元。
2.參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象其個人繳費標準：
(1)城鎮(zhèn)低保對象一律為每人每年60元;
(2)城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費。
3.城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費標準為每人每年60元。
個人減免部分由市財政承擔。
4.凡具有城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員均免費屬地參保。個人所免費用由市區(qū)財政承擔。
5.有條件的用人單位可為其供養(yǎng)的職工家屬參保給予適當補助。
6.財政補助標準：
按實際參保人數(shù)，2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各級財政補助標準為每人每年380元，其中：中央財政補助216元，省財政對市補助82元，對鳳臺縣補助123元，市級財政配套不低于82元，由市、區(qū)兩級財政按5：5承擔，鳳臺縣財政配套不低于41元。
7.新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，按規(guī)定辦理了參保登記繳費手續(xù)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇，參保后涉及到的各級財政補助先由市財政統(tǒng)一補齊后，再按原財政資金補助渠道分擔。
8.城鎮(zhèn)民基本醫(yī)療保險的補助經(jīng)費納入各級財政預(yù)算，并保證及時、足額到位。財政補貼資金直接劃入同級財政專戶。
?。ㄋ模﹨⒈５怯?
1.符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，每年6月1日至8月31日為集中辦理參保登記期限。持戶口薄、居民身份證、當月享受低保的有效證件等相關(guān)材料,到戶籍所在地的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。外來務(wù)工人員及其隨行家屬可在居住地社區(qū)辦理參保登記手續(xù)。
2.各類學校在校生(包括幼兒園幼兒，中、小學校學生，職業(yè)高中、中專學生，技校學生)，每年6月1日至9月30日由教育等相關(guān)部門組織整體辦理參保登記手續(xù)。
在校大學生的參保時間為每年6月1日至10月15日，由其所在高校組織整體辦理參保登記手續(xù)。
學校在為學生辦理參保手續(xù)時，代收學生醫(yī)療保險費，為其開具專用票據(jù)。
3.城鎮(zhèn)殘疾人參保由市區(qū)殘疾人聯(lián)合會集中組織辦理，參保時間為每年6月1日至8月31日。參保登記時，須交驗身份證、戶口簿、殘疾證等有效證件，并提交復印件，同時填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員申請表》。
市財政部門負責統(tǒng)一印制居民醫(yī)療保險費專用票據(jù)，市地稅部門負責將居民醫(yī)療保險費專用票據(jù)統(tǒng)一發(fā)放到各個社區(qū)、學校及市殘聯(lián)等其他參保責任單位。
4.城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)保費由地稅部門負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、省人社廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅[2007]79號)的規(guī)定執(zhí)行。
（五）保障待遇
1.淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶，以提供住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療的社會醫(yī)療保險制度。
2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，每個參保年度內(nèi)(與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致，即自當年的12月1日至次年的11月30日為一個醫(yī)保參保年度)，應(yīng)自付一定數(shù)額起付標準費用。首次起付標準為：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為100元，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起(含第四次)，免收起付標準。
超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院，基金分別按80%、75%、70%、65%的比例支付。
建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費的激勵機制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費每滿三年其住院的醫(yī)療費用基金支付比例提高二個百分點，累加計算最高不超過十個百分點。
3.參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院。先自付400元起付標準費用，每個病種在規(guī)定數(shù)額內(nèi)，個人自付40%，基金支付60%。
4.住院分娩實行定額補助。連續(xù)二年(含二年)以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的，在定點醫(yī)療機構(gòu)正常分娩的每次補助300元，剖宮產(chǎn)每次補助500元。產(chǎn)后并發(fā)癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。
5.建立普通門診資金統(tǒng)籌和普通門診費用報銷補償制度。
(1)按實際參保居民人數(shù)(不含在校大學生)，以每人每年50元的標準進行統(tǒng)籌，居民個人不另繳費。
(2)參保居民須到其戶籍所在地或經(jīng)常居住地的一家定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)看普通門診，其費用每次基金按50%給予報銷補償，單次封頂線為30元，單次門診醫(yī)療費用控制在60元以內(nèi)(同一天只限一次)。在一個參保年度內(nèi)，累計基金最高報銷補償限額為每人每年300元。
普通門診報銷補償費用由定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)即時與就診病人結(jié)算。
(3)普通門診費用實行“總量控制，據(jù)實結(jié)算，超支分擔”原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與居民醫(yī)保普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)按月進行結(jié)算。
6.一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，每位參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付 3 萬元(包括 3 萬元)，年度最高報銷限額為每人每年20萬元。商業(yè)保險公司起賠額3萬元以上-10萬元(含10萬元)：商業(yè)公司賠付80%，個人自付20%;10萬元以上-20萬元(含20萬元)：商業(yè)保險公司賠付85%，個人自付15%。
7.為解決18周歲以下(含18周歲)城鎮(zhèn)居民和在校學生(包括在校大學生)意外傷害產(chǎn)生的門、急診醫(yī)療費用負擔，建立18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學生意外傷害保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為總投保人，為本市18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學生集體向通過公開招標確定的商業(yè)保險公司投保。
8.確保待遇水平。根據(jù)籌資水平提高和基金結(jié)余情況，適當提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%以上，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到80%以上，住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金最高支付限額達到我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的6倍以上。
9.建立大病保險。根據(jù)省教育廳、原勞動保障廳、財政廳等有關(guān)大學生基本醫(yī)療保險的規(guī)定，參保大學生除按學校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇外，還享受大學生基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金。
為進一步減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔，在我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已建立大額醫(yī)療費用保險的基礎(chǔ)上,建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到一定的起付標準后，在其享受了基本醫(yī)療保險等待遇后，分段進行再一次報銷補償，上不封頂。
三、醫(yī)療保險管理
?。ㄒ唬┗鸸芾砼c監(jiān)督
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶存儲，實行收支兩條線管理，單獨建帳，獨立核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
2.市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、人社等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
3.設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況。
（二）醫(yī)療服務(wù)管理
1.城鎮(zhèn)居民參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點范圍基本一致。將符合條件的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐步納入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。
2.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，要嚴格執(zhí)行首院、首科、首診負責制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
3.參保人員住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療時，執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》。
4.建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市人力資源和社會保障部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。
?。ㄈ嵭懈顿M方式改革
認真組織實施《淮南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革暫行辦法》(淮府[2013]72號)，結(jié)合淮南實際，進一步健全基金預(yù)算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。
四、組織領(lǐng)導和工作要求
（一）加強領(lǐng)導，健全制度。繼續(xù)強化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認識，切實增強工作的大局觀和責任感，加強組織領(lǐng)導，強化部門配合，建立健全目標責任、定期調(diào)度、跟蹤督查、考核考評等相關(guān)制度，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。
?。ǘ┟芮信浜?協(xié)同推進。市人力資源和社會保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施和指導協(xié)調(diào);各縣區(qū)人民政府負責轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記工作;市教育部門負責在校學生參保登記;各高校和市殘聯(lián)分別做好在校大學生和城鎮(zhèn)殘疾人的參保登記工作;市財政部門做好財政補助資金的預(yù)算安排，確保資金按時足額撥付到位;市地稅部門確保城鎮(zhèn)居民參保費用按時足額征收;市衛(wèi)生部門為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù);市審計部門負責對基金收支和管理情況進行審計，定期對醫(yī)療保障基金收支和管理情況進行審計;市民政部門負責低保人員的身份認定和城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定，做好困難家庭醫(yī)療救助銜接;市公安部門負責參保人員的戶籍認定;市發(fā)改委、監(jiān)察、物價、食品藥品監(jiān)管部門,按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
（三）深入宣傳，濃厚氛圍。堅持正確的輿論導向，繼續(xù)強化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標語等宣傳的同時，充分發(fā)揮街道社區(qū)、學校、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保繼保，進一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。
?。ㄋ模┳ズ没A(chǔ)，強化落實。進一步做好基礎(chǔ)工作，明確專人負責，按要求做好月度報送工作，加強信息上報工作，進一步暢通省市、縣(區(qū))間的情況和信息交流渠道。通過編輯簡報、報表、信息、現(xiàn)場召開調(diào)度會等多種形式，及時總結(jié)做法，解決難題，推動參保，確保全面完成今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保58萬人參保目標任務(wù)。
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