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《寧波市基本醫(yī)療保險按病種付費改革試行辦法》（甬人社發(fā)〔2015〕56號）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
甬人社發(fā)〔2015〕56號
zjbc13—2015—0013
關于印發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險按病種付費改革試行辦法》的通知
各縣(市)、區(qū)人力社保局、衛(wèi)計委、財政局、發(fā)改委，“四區(qū)一島”管委會人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改部門，全市醫(yī)療保險各定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《寧波市基本醫(yī)療保險按病種付費改革試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
寧波市人力資源和社會保障局寧波市衛(wèi)生與計劃生育委員會
寧波市財政局寧波市發(fā)展與改革委員會
2015年3月26日
寧波市基本醫(yī)療保險按病種付費改革試行辦法
為進一步完善醫(yī)療保險付費辦法，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，根據《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)和《關于加強醫(yī)療機構醫(yī)藥費用控制的指導意見》(浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕276號)文件有關要求，制定本辦法。
一、總則
按病種付費是指以單個病種治療為核算單位，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費付費辦法，付費定額標準按前三年實際均次醫(yī)療費用參考公立醫(yī)院改革政策因素，并結合專家組意見確定。首批試點40個病種(42個付費定額標準)，具體病種及付費定額標準見附件。
二、適用對象范圍
1.本辦法適用于本市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人員。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施后，本辦法同步適用于參保的城鄉(xiāng)居民。
參保人員在定點醫(yī)療機構進行相關病種住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保經辦機構按各病種付費定額標準與定點醫(yī)療機構進行結算。
2.首批改革試點醫(yī)療機構為寧波市6家三甲醫(yī)院，即：寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波大學附屬醫(yī)院、寧波市婦兒醫(yī)院、解放軍一一三醫(yī)院。
寧波市區(qū)其他定點醫(yī)療機構原已實行白內障摘除術加人工晶體植入術按病種結算的，按本辦法執(zhí)行該病種結算。
3.按病種付費改革在試點醫(yī)療機構運行后，適時向全市其他定點醫(yī)療機構推廣。
三、付費辦法
1.參保人員在試點醫(yī)療機構進行試點病種住院治療實際發(fā)生的醫(yī)療費，按醫(yī)療保險待遇政策計算，應由個人負擔的費用(包含個人自費、個人自付、個人自負、個人承擔的費用)，由個人支付給醫(yī)療機構。
2.醫(yī)保經辦機構按各病種付費定額標準與醫(yī)療機構進行結算，醫(yī)療機構單個病種一個年度內實際發(fā)生的平均醫(yī)療費高于定額標準或在定額標準75%-100%之間的，均按定額標準結算：
各病種醫(yī)保基金支付金額=該病種人次×該病種付費定額-參保人員已支付給醫(yī)療機構的個人負擔部分費用。
試點病種住院人次包括實際住院在兩天內(含兩天)的人次。
醫(yī)療機構單個病種一個年度內實際發(fā)生的平均醫(yī)療費在定額標準75%以下的，該病種按實際發(fā)生的醫(yī)療費結算。
3.醫(yī)保經辦機構根據按病種付費結算額度與醫(yī)療機構結算后，結算額度扣除實際發(fā)生醫(yī)療費中個人負擔和醫(yī)?；鹬Ц督痤~，超過額度部分納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不足額度部分在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。
四、費用范圍
1.按疾病診斷名稱及主手術操作名稱確定按病種付費對應的病種。患者從確診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達到臨床療效標準出院，整個過程發(fā)生的全部費用納入按病種付費的醫(yī)療費結算范圍，包括普通床位、護理、檢查、檢驗、治療、藥物、手術、麻醉、材料等費用，也包含治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期內主手術操作同時附加實施其他手術操作的費用，但不包含160元/日以上部分的床位費。
2.患者在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術操作的，由主管醫(yī)生提出申請，經醫(yī)院相關部門審核后，可不納入按病種付費的結算范圍。
3.按病種付費病例的一次住院過程的全部醫(yī)療費(包括醫(yī)療保險基金支付范圍外的自費醫(yī)療費)，醫(yī)療機構應與參保人員一次性結算，不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費用;不得將住院手術前按試點病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費;不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費用;不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費。
醫(yī)療機構將住院手術前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式發(fā)生費用的，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構結算時，該次門診費用不予支付。
4.由于醫(yī)療機構降低醫(yī)療服務標準，或將不符合出院指癥的患者出院(患者主動要求出院的除外)，引起病情復發(fā)，在出院后15天內因同一疾病或相關并發(fā)癥再次住院治療的，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構結算時，再次住院治療費用不予支付。
五、規(guī)范管理
1.各試點醫(yī)療機構對納入按病種付費的患者，應在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，按照醫(yī)療技術診療規(guī)范和患者病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，減輕患者的個人負擔，不斷提高救治服務質量和效率。
2.各試點醫(yī)療機構應實行首診負責制，不得推諉危重患者、年老患者，或將本院有能力治療的患者動員其轉外地就醫(yī);不得違規(guī)變更疾病名稱、偽造病歷;不得放寬入院標準，或未按出院標準提前讓患者出院(患者主動要求出院的除外);不得讓未痊愈患者出院后，再以其他疾病辦理入院治療;不得將收費標準機械分配到每一患者。
3.各試點醫(yī)療機構應按醫(yī)保規(guī)定及時向醫(yī)保經辦機構傳輸實際發(fā)生的全部費用明細、診療信息、病案首頁、出院小結等信息。在每月結算時，應將普通住院治療的費用和按病種付費的費用分別統(tǒng)計。
市級醫(yī)保經辦機構負責核定醫(yī)療機構上傳的按病種付費相關信息，并將核定的按病種付費類型數據通過醫(yī)保系統(tǒng)反饋醫(yī)療機構，醫(yī)療機構確認后作為年度統(tǒng)算依據。
4.為實現(xiàn)按病種付費網上結算，市級醫(yī)保經辦機構應根據按病種付費要求進行信息傳輸相關程序的設置，各試點醫(yī)療機構應確保按時完成接口調整工作，提供的“診斷疾病”等信息按照文件規(guī)定的按病種付費的名稱和icd編碼對應錄入。
5.醫(yī)保經辦機構應按醫(yī)療保險規(guī)定，加強對醫(yī)療保險按病種付費的管理工作，對按病種付費費用均實行審核，對違規(guī)費用按醫(yī)療保險及按病種付費有關規(guī)定處理。
六、工作要求
1.加強組織領導。按病種付費改革是一項重大醫(yī)改措施,涉及面廣。相關部門要共同配合做好組織實施和政策評估工作;各試點醫(yī)療機構應成立按病種付費試點工作小組，進行質量控制和績效評估，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全，推動試點工作的順利實施。
2.加強監(jiān)測評估。市級醫(yī)保經辦機構和各試點醫(yī)院要建立按病種付費的動態(tài)監(jiān)控、監(jiān)督評價機制和指標體系，監(jiān)測各項評價指標變化情況。加強診療行為監(jiān)管，在合理控制醫(yī)藥費用的同時，促進醫(yī)療機構提高服務質量及服務效率。
3.加強宣傳引導。各部門、各醫(yī)療機構要加強新聞宣傳，統(tǒng)一政策解釋口徑，及時答疑解惑，正確引導輿論，為按病種付費方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。
4.按病種付費試點改革工作列入試點醫(yī)療機構年度目標管理考核。
七、其他
1.在實施過程中，根據重大物價政策調整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術應用等，付費定額標準適時作必要調整。具體由市人力社保、衛(wèi)計、財政、發(fā)改四部門研究確定。
2.按病種付費的住院人次和費用，單獨統(tǒng)計，單獨核算，不再納入該醫(yī)療機構住院單元定額、人次人頭比指標結算體系。按病種付費實施初期，試點醫(yī)療機構現(xiàn)行的住院總額控制定額指標暫不作調整。
3.本辦法由市人力社保局、市衛(wèi)計委根據各自職責分別解釋。職工醫(yī)療保險參保人員自2015年5月1日開始試行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員自2015年9月1日開始試行。
今后國家、省對醫(yī)療保險按病種付費辦法和標準另有規(guī)定的，按國家、省規(guī)定調整執(zhí)行。
附件：試點病種及按病種付費定額標準
抄送：各縣(市、區(qū))社會保險經辦機構。
寧波市人力資源和社會保障局辦公室2015年3月27日印發(fā)
附件下載：附件 56－13.doc
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