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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)參保醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人信用失信管理暫行辦法》（宿人社發(fā)〔2015〕63號(hào)）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人信用失信管理暫行辦法
宿人社發(fā)〔2015〕63號(hào)
第一條 為保障醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就醫(yī)行為，增強(qiáng)個(gè)人誠(chéng)信意識(shí)，推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省自然人失信懲戒辦法(試行)》和《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用失信(以下簡(jiǎn)稱失信)是指?jìng)€(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的不良行為。
第三條 本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第四條 參保人員失信行為包括下列情形：
1、出借或冒用醫(yī)保證、卡發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;
2、違規(guī)重復(fù)、超量開藥的;
3、偽造醫(yī)保證、卡或各種就醫(yī)材料騙取醫(yī)保基金的;
4、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定騙取醫(yī)保待遇的。
第五條 首次失信的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其采取以下措施：
1、書面警告;
2、將失信記錄錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng);
3、將失信記錄與其他誠(chéng)信管理系統(tǒng)共享。
第六條 兩次以上失信的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其采取以下措施：
1、變更住院備案方式，由網(wǎng)上備案變更為前臺(tái)手工備案;
2、變更醫(yī)保結(jié)算方式，由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算變更為個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由失信參保人員于當(dāng)年12月份至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷;
3、在信息管理系統(tǒng)內(nèi)加注標(biāo)識(shí)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。
第七條 失信參保人員接受上述管理兩年，且在兩年內(nèi)無失信行為，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其住院備案方式、醫(yī)保結(jié)算方式予以恢復(fù)。
第八條 工傷、生育保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)誠(chéng)信管理參照本辦法執(zhí)行。
第九條 本辦法由宿遷市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十條 本辦法自印發(fā)之日起施行。
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