0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
平?jīng)鍪校宏P(guān)于印發(fā)平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診經(jīng)辦流程的通知（平人社通[2015]26號(hào)）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
平人社通[2015]26號(hào)
平?jīng)鍪腥肆Y源和社會(huì)保障局
關(guān)于印發(fā)平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診經(jīng)辦流程的通知
各縣(區(qū))人社局，市直各有關(guān)單位：
為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范參保職工特殊慢性病門診管理，減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制定《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診經(jīng)辦流程》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2015年1月19日
平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診經(jīng)辦流程
第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，進(jìn)一步提高醫(yī)療待遇，加強(qiáng)特殊慢性病門診的管理，根據(jù)平?jīng)鍪腥嗣裾k公室《關(guān)于印發(fā)平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3個(gè)實(shí)施辦法的通知》(平政辦發(fā)[2014]82號(hào))制定本流程。
第二條 平?jīng)鍪刑厥饴圆」踩箢悺?0種，按類分設(shè)年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額，與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，報(bào)銷總額不超過當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額：
?、耦?4種)，年報(bào)銷限額3萬元：尿毒癥透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害;
?、蝾?8種)，年報(bào)銷限額2萬元：惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癲癇、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力;
?、箢?8種)，年報(bào)銷限額1萬元：高血壓病(Ⅱ級(jí)及以上)、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、心臟病并發(fā)心功能不全、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、耐藥性結(jié)核病。
第三條 特殊慢性病門診病種診斷標(biāo)準(zhǔn)在市人力資源和社會(huì)保障局主持下，由平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院、平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)共同確定。市外參保人員由居住地(工作地)公立三甲醫(yī)院確定。
第四條 特殊慢性病門診的申請(qǐng)：
特殊慢性病由參保職工本人持病歷或檢查化驗(yàn)資料在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)。
本地參保職工由二級(jí)以上公立醫(yī)院(市本級(jí)確定為市人民醫(yī)院)確認(rèn)病種，各縣參保職工在各縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)病種。
派駐市外機(jī)構(gòu)職工由派駐地三級(jí)以上公立醫(yī)院?？瓶剖掖_定病種。
退休定居外地人員在異地約定醫(yī)院中自主確定一個(gè)三級(jí)以上公立醫(yī)院確認(rèn)病種。
患有I類病種及需要放化療的惡性腫瘤患者，首次申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診時(shí)，可以以住院病歷及用藥清單直接確定。
參保人員在向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饴圆r(shí)，需由醫(yī)師填寫《平?jīng)鍪谢踞t(yī)療保險(xiǎn)參保職工特殊慢性病門診治療申請(qǐng)表》(附件1)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核后，持《申請(qǐng)表》在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊慢性病備案手續(xù)。市本級(jí)換取《特殊慢性病人員門診病歷處方》，自備案之日起享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。
第五條 備案及報(bào)銷時(shí)限
備案有效期暫定為Ⅰ類病種備案有效期為5年;Ⅱ類病種備案有效期為3年;Ⅲ類病種備案有效期1年;期滿后，參保人員按原審批程序重新辦理;市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)特殊慢性病門診制度運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整備案時(shí)間。
參保人員可結(jié)合自己醫(yī)療費(fèi)用墊付情況，自備案之日起，選擇按半年或按年度報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
第六條 因退休居外職工選擇異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)年份較長(zhǎng)，異地退休職工可根據(jù)居住地條件，填寫《平?jīng)鍪挟惖鼐幼‰x退休人員約定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案表》(附件2)，約定異地定點(diǎn)公立醫(yī)院，約定數(shù)量由原來的3個(gè)調(diào)整為5個(gè)。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“服務(wù)優(yōu)質(zhì)、就近就地，方便就醫(yī)”的原則確定;精神疾病、傳染病、I類病種及惡性腫瘤放化療須在專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);患有晚期腫瘤的參保人員，需使用麻醉類鎮(zhèn)痛藥物的，可直接持《精神麻醉類藥品管理手冊(cè)》購買麻醉藥品，麻醉藥品不需填寫《慢性病門診病歷處方手冊(cè)》，備案期滿后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第八條 特殊慢性病門診治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診辦法，由職工在自行選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診購藥及藥店購藥。
本地參保地職工可自行選定三個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院(含一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)和三個(gè)定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。
駐外機(jī)構(gòu)工作人員在備案時(shí)約定的三個(gè)公立醫(yī)院就醫(yī)治療(含一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。
異地居住的退休人員，在約定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就醫(yī)治療。
第九條 約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上滿一年后可申請(qǐng)變更，特殊情況下必須變更的，需按程序重新在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，否則不予支付所發(fā)生的門診治療費(fèi)用。
第十條 特殊慢性病人員須按照購藥劑量進(jìn)行治療，每次購藥劑量為7天量;單品包裝劑量超出規(guī)定劑量的，以單品包裝劑量為準(zhǔn);兩個(gè)以上單品包裝劑量超出規(guī)定劑量的，以最低單品包裝劑量為準(zhǔn)。
患有腫瘤、腎透析、白血病等需要長(zhǎng)期使用固定藥品的人員，可申請(qǐng)一次性在三級(jí)公立醫(yī)院(各縣為二級(jí)醫(yī)院)購買半年劑量，并在醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。
第十一條 藥品外購：對(duì)患有惡性腫瘤、精神疾病等病癥的參保人員轉(zhuǎn)院治療后回參保地繼續(xù)治療，因本地治療條件限制，無法獲取治療藥品的，可由參保職工持轉(zhuǎn)外用藥清單、三級(jí)以上公立醫(yī)院主管醫(yī)師填寫《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診外購藥品備案表》(附件3)，由參保職工本人或家屬在參保地醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外購藥品備案手續(xù)。
外購藥品由申請(qǐng)醫(yī)院按照治療療程劑量訂購;器官移植等無治療療程期限、又需要長(zhǎng)期使用的藥品，原則上控制在3個(gè)月至6個(gè)月之間。
因醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)院資質(zhì)等原因不能在外地訂購的，可由患者自行在原轉(zhuǎn)外治療醫(yī)院購買;在外地藥店購藥及藥品銷售商購藥發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十二條 特殊慢性病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按可報(bào)銷范圍的50%予以支付。
外購藥品醫(yī)療費(fèi)用，由申請(qǐng)醫(yī)院按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)報(bào)銷。
第十三條 患有兩種以上特殊慢性病的，不能分別享受兩種以上疾病的最高支付限額，按醫(yī)療費(fèi)用較高的一種疾病確定年度最高支付限額。
第十四條 特殊慢性病門診醫(yī)療待遇達(dá)到年最高支付限額或與當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算達(dá)到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后，超出部分不再報(bào)銷。
第十五條 市本級(jí)參保人員《特殊慢性病門診病歷手冊(cè)》如有丟失、損壞等情況，須重新履行備案手續(xù)，及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦。
第十六條 特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合實(shí)際盡快開通郵寄業(yè)務(wù)，方便異地參保人員遞交報(bào)銷資料，并探索開展異地轉(zhuǎn)帳服務(wù)，方便參保人員領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)帳費(fèi)用由參保人員自理。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議。
降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明的;將門診特殊慢性病人員醫(yī)療費(fèi)用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;規(guī)避病歷處方制度、違規(guī)開具“大處方”或開具與病情不相符的處方;串換藥品及其它違反醫(yī)保政策的行為。
第十九條 參保人員有下列情形的，醫(yī)療費(fèi)用不予支付：
備案之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;在非定點(diǎn)醫(yī)機(jī)構(gòu)或非約定機(jī)構(gòu)治療疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;在甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《服務(wù)設(shè)施目錄》以外的醫(yī)療費(fèi)用;與備案病種不一致的醫(yī)療費(fèi)用;參保人員住院期間發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用;未使用《病歷處方手冊(cè)》、超劑量購藥、過度檢查、過度治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;將藥品給他人服用及其它違反醫(yī)保政策的行為。
第二十條 一個(gè)備案期內(nèi)，參保人員多次使用大處方、人情方或在短期內(nèi)多次變換購藥點(diǎn)等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)虛高的，醫(yī)療費(fèi)用暫緩報(bào)銷;由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者約定公立醫(yī)院進(jìn)行下一備案期的治療，醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與約定醫(yī)院直接結(jié)算。
第二十一條 兩定機(jī)構(gòu)、參保單位或參保職工出具虛假證明、虛假報(bào)銷材料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、套取醫(yī)?；鸬?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理;情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)按照《中華人民共和國刑法》第266條規(guī)定處理。
第二十二條 未辦理特殊慢性病門診或未備案所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不適用本《流程》。本《流程》自發(fā)布之日起執(zhí)行。由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件：慢病配套表(點(diǎn)擊下載)
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