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《青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的意見》（青人社發(fā)〔2014〕24號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
青島市人力資源和社會保障局
青島市財(cái)政局
青島市民政局
青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
青島市紅十字會
青島市慈善總會
青島市殘疾人聯(lián)合會
青島市總工會
青人社發(fā)〔2014〕24號
關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的意見》的通知
各區(qū)、市人力資源和社會保障局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、紅十字會、慈善總會、殘疾人聯(lián)合會、總工會,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),各定點(diǎn)特供藥店,各有關(guān)單位:
為確保大病醫(yī)療救助制度的實(shí)施及大病醫(yī)療救助基金的合理支付,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的意見》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
青島市人力資源和社會保障局
青島市財(cái)政局
青島市民政局
青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
青島市紅十字會
青島市慈善總會
青島市殘疾人聯(lián)合會
青島市總工會
2014年12月30日
青島市人力資源和社會保障局
關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的意見
一、關(guān)于大病醫(yī)療救助的條件與范圍
(一)救助條件。參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的患者,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療救助待遇,優(yōu)先保障困難參保人員大病醫(yī)療救助待遇。
(二)救助范圍。符合《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令第235號)第三十八條條件的醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助。其中,特藥、特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理,具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財(cái)政部門另行制定。
納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材見附件1。
非疾病治療項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品費(fèi)用等不予納入大病醫(yī)療救助范圍,具體內(nèi)容見附件2。
二、大病醫(yī)療救助待遇資格
(一)特藥、特材救助待遇資格
參?；颊呦硎芴厮帯⑻夭木戎?應(yīng)當(dāng)符合特藥、特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn),并按以下程序申請?zhí)厮帯⑻夭木戎鲑Y格。
1、申請。參?；颊叱窒嚓P(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、《青島市特藥特材救助專家評估表》、本人門診大病證等相關(guān)材料,并填寫《青島市特藥特材救助待遇申請表》,向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。
參?；颊呱暾?zhí)厮帯⑻夭拇鲑Y格,不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。
2、核準(zhǔn)。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參保患者即時(shí)核準(zhǔn),并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特藥、特材救助待遇資格自核準(zhǔn)日起生效。參?；颊咭驌尵壬R床急需使用特材的,須在使用后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦待遇資格申請手續(xù)。
3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準(zhǔn)后,市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參?；颊咛峁┯韶?zé)任醫(yī)師出具的臨床評估意見及復(fù)查材料等。對不符合評估要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無正當(dāng)理由拒不參加臨床評估(復(fù)查)的參保患者,市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材救助待遇資格。
(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺匯總參?；颊邆€(gè)人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動生成。
三、關(guān)于特藥、特材救助的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)辦管理
(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準(zhǔn)入條件、救助方案等按照市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥、特材供應(yīng)商談判、招標(biāo)后簽訂的協(xié)議約定執(zhí)行。符合條件的參保患者根據(jù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議確定的內(nèi)容,最高支付限額內(nèi)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按規(guī)定比例給予救助。其中:
1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者需要應(yīng)用生物制劑的,只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達(dá)木單抗注射液(修美樂)、注射用英夫利西單抗(類克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體———抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請?zhí)厮幘戎?協(xié)議約定的救助療程結(jié)束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結(jié)束,但臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)難以耐受的,中途變更其他生物制劑品種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不予納入特藥救助。
2、非小細(xì)胞肺癌患者不能同時(shí)享受鹽酸?？颂婺崞?凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。
(二)特藥、特材救助責(zé)任醫(yī)師制度
特藥、特材救助實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備以下條件:
1、屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師,且具有主治醫(yī)師及以上職稱;
2、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在二級及以上醫(yī)院;
3、醫(yī)德高尚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平。
責(zé)任醫(yī)師需報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確定。責(zé)任醫(yī)師管理實(shí)行總量控制、分類管理。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布責(zé)任醫(yī)師名單。
(三)特藥、特材救助定點(diǎn)醫(yī)療制度
1、取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者應(yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院,接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù)。
取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊呦鄳?yīng)病種的門診治療納入門診大病管理。未納入門診大病管理的重大疾病、罕見疾病,在其治療藥品或醫(yī)用耗材納入特藥、特材救助管理后,該病種納入門診大病管理。
2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊哒J(rèn)真接診,特藥開藥量原則上不超過30日用量;責(zé)任醫(yī)師不得委托其他臨床醫(yī)師開具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請?zhí)厮?、特材救助待遇資格的參?；颊?應(yīng)提醒其及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。
3、取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者憑責(zé)任醫(yī)師處方,在定點(diǎn)特供藥店取藥。定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參保人積極提供必要的醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù),為特藥、特材的臨床使用創(chuàng)造便利。
(四)特藥、特材定點(diǎn)特供制度建立大病醫(yī)療救助定點(diǎn)取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者應(yīng)在具備供藥條件的特供藥店中,選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更。
定點(diǎn)特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止?fàn)I業(yè)等特殊情況的,由參?；颊呦蚴猩鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請,市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以變更,參?；颊咴c(diǎn)和新定點(diǎn)的特供藥店應(yīng)配合做好審核、結(jié)算、慈善援助等業(yè)務(wù)交接工作。特藥、特材的供應(yīng)由供應(yīng)商與特供藥店按照市場規(guī)則確定。特藥、特材的特供管理制度,按照市人力資源和社會保障行政部門有關(guān)規(guī)定實(shí)施。
四、結(jié)算管理
(一)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定,將參?；颊咴诒径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用信息,錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。
(二)參?；颊咛厮?、特材費(fèi)用在特供藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算。特藥、特材救助不設(shè)立救助起付線。特藥、特材費(fèi)用不納入定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診大病總額控制管理。
五、__________信息系統(tǒng)管理
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)政策調(diào)整,及時(shí)維護(hù)特藥、特材及責(zé)任醫(yī)師名單等相關(guān)信息。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)維護(hù)享有特藥、特材救助待遇資格參?；颊呦嚓P(guān)信息,并逐步建立特藥、特材待遇資格聯(lián)網(wǎng)自動核準(zhǔn)模式。
(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會慈善機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)之間的對接模式,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結(jié)算。
六、職責(zé)與分工
(一)人力資源和社會保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助政策制定,跟蹤落實(shí)相關(guān)政策的執(zhí)行情況,及時(shí)調(diào)整救助政策。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助政策的具體實(shí)施,救助資金預(yù)決算草案的編制和日常管理,以及特藥、特材救助的談判議價(jià)、協(xié)議制定工作。
(二)民政部門負(fù)責(zé)對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認(rèn)定,向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)救助對象信息;牽頭協(xié)調(diào)相關(guān)部門制定貧困家庭大病醫(yī)療“特殊救助”制度。
(三)財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金預(yù)決算管理、資金撥付、資金監(jiān)管工作。
(四)衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)管使用救助資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu),規(guī)范醫(yī)療行為。
(五)紅十字、慈善總會、殘聯(lián)、總工會等部門根據(jù)各自職責(zé)參與救助有關(guān)的工作。劃撥慈善資金參與救助的,要與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立高效、規(guī)范的財(cái)務(wù)結(jié)算管理制度。
七 、本意見自2015年1月1日起實(shí)施,有效期至2019年12月31日。原《關(guān)于印發(fā)〈青島市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實(shí)施細(xì)則(試行)〉的通知》(青人社發(fā)〔2012〕58號)同時(shí)廢止。
附件:1.納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材
2.不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費(fèi)費(fèi)用
附件1
納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材
一、納入特藥救助的藥品
1、達(dá)沙替尼片(施達(dá)賽)
2、曲妥珠單抗注射液(赫賽汀)
3、鹽酸?？颂婺崞?凱美納)
4、蘋果酸舒尼替尼膠囊(索坦)
5、鹽酸沙丙蝶呤片(科望)
6、注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林)
7、注射用重組人干擾素(β-1b)(倍泰龍)
8、波生坦片(全可利)
9、甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))
10、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)
11、吉非替尼片(易瑞沙)
12、西妥昔單抗注射液(愛必妥)
13、克唑替尼膠囊(賽可瑞)
14、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液(恩度)
15、注射用硼替佐米(萬珂)
16、培門冬酶注射液(艾陽)
17、注射用依那西普(恩利)
18、阿達(dá)木單抗注射液(修美樂)
19、注射用英夫利西單抗(類克)
20、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體———抗體融合
蛋白(益賽普)
21、艾拉莫德片(艾得辛)
22、注射用伊米苷酶(思而贊)
23、注射用重組人凝血因子IX (貝賦)
24、碳酸鑭咀嚼片(福斯利諾)
二、納入特材救助的醫(yī)用耗材
1、腦深部電刺激療法刺激器(美敦力Activa®SC腦深
部電刺激療法產(chǎn)品組套)
2、722實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)
附件2
不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費(fèi)費(fèi)用
1、參?；颊咴诜轻t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2、參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用;
3、特藥、特材救助的救助對象違反定點(diǎn)取藥制度,擅自在非指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥、特材品種而發(fā)生的費(fèi)用;
4、違規(guī)在非本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病費(fèi)用;
5、長期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用;
6、普通門診統(tǒng)籌、健康與慢病管理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用;
7、各類生活護(hù)理費(fèi)(如空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等);
8、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品(包括國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材);
9、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(如點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi));
10、非疾病治療項(xiàng)目類(如各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目以及美容、非功能性整容等);
11、PETCT 等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目;
12、各種康復(fù)性器具;
13、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
14、各類器官或組織移植的器官源或組織源;
15、各種科研性臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目;
16、在港澳臺及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
17、非醫(yī)囑發(fā)生的、超適應(yīng)癥、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用;
18、準(zhǔn)入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費(fèi)用;
19、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費(fèi)用。
青島市人力資源和社會保障局辦公室2014年12月30日印發(fā)
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