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《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》（青人社字〔2014〕83號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
青島市人力資源和社會保障局
青島市中級人民法院
青島市公安局
青島市財(cái)政局
青島市民政局
青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
青島市教育局
青人社字〔2014〕83號
關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》的通知
各區(qū)、市人力資源社會保障局,人民法院,公安局,財(cái)政局,民政局,衛(wèi)生計(jì)生委,教育(體)局,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),各有關(guān)單位:
為進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保險制度,保障社會醫(yī)療保險參保人發(fā)生意外傷害后得到及時救治,現(xiàn)將《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
青島市人力資源和社會保障局
青島市中級人民法院
青島市公安局
青島市財(cái)政局
青島市民政局
青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
青島市教育局
2014年12月30日
青島市人力資源和社會保障局
社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)社會醫(yī)療保險意外傷害管理,切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)等法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。
第二條 本市職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人”)意外傷害醫(yī)療保障適用本辦法。
第三條 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)意外傷害醫(yī)療保障行政管理工作,制定有關(guān)管理規(guī)范,并根據(jù)意外傷害醫(yī)療保障管理運(yùn)行情況適時調(diào)整意外傷害保障標(biāo)準(zhǔn)。
市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療保障經(jīng)辦管理工作。
第二章 支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
第四條 參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,可納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;
(二)經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;
(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;
(四)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?
第五條 參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定,但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
(二)實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;
(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形外,應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;
(四)機(jī)動車道路交通事故;
(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;
(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第六條 參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90% 的比例支付,年度最高支付2000元。
享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點(diǎn)。
第七條 社會醫(yī)療保險意外傷害的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,按照本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 審核和結(jié)算
第八條 參保人因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,申請待遇支付的,需填寫《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》(見附件),并提供相關(guān)證明材料,按照有關(guān)程序進(jìn)行審核。未經(jīng)審核或?qū)徍宋赐ㄟ^的,其醫(yī)療費(fèi)用社會醫(yī)療保險基金不予支付。
第 九條 意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程
(一)初審
1.聯(lián)網(wǎng)并上傳意外傷害信息。參保人應(yīng)在住院48小時內(nèi)(節(jié)假日順延),填寫《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報(bào)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)對參保人填寫的《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》確認(rèn)后,上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過和病情摘要等信息。
經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確認(rèn)不符合申報(bào)條件或參保人主動要求自費(fèi)結(jié)算的,需在《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》上注明原因,不予聯(lián)網(wǎng)登記。
2. 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的意外傷害申請應(yīng)于3個工作日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上審核,提出初審意見。初審意見包括審核通過、上報(bào)材料和審核未通過。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上網(wǎng)查詢審核結(jié)果,并告知參保人或其委托代理人。
(二)復(fù)審
1.有下列情形之一的,需進(jìn)行復(fù)審:
(1)多部位復(fù)合傷;
(2)重度顱腦損傷;
(3)描述不清,需進(jìn)一步核實(shí)的;
(4)可能涉及因公受傷、工傷、校方責(zé)任或第三人責(zé)任的。
2. 參保人或其委托代理人在收到復(fù)審要求3個工作日內(nèi),攜帶以下材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù):
(1)《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》;
(2)門(急)診病歷;
(3)參保人所在工作單位、學(xué)?；虼?居)民委員會出具的意外傷害發(fā)生時間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等情況的相關(guān)證明;
(4)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料。
3. 復(fù)審時限為10個工作日,因?qū)徍苏{(diào)查可延長至20個工作日。
參保人報(bào)審材料不全的,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會醫(yī)療保險基金不予支付。
第十條 參保人因欠費(fèi)等原因暫時不享受醫(yī)療保險待遇的,也應(yīng)當(dāng)按照第九條規(guī)定辦理意外傷害網(wǎng)上申報(bào)與審核手續(xù)。
第 十一條 意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程
(一)參保人有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,需到參保所屬地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理申報(bào)手續(xù):
1. 少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用;
2.在異地發(fā)生的;
3.經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害,責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后,由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的;
4.本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形;
5.欠費(fèi)補(bǔ)報(bào)的。
(二)申報(bào)和審核程序按照本辦法第九條規(guī)定的復(fù)審程序辦理。有下列情形的應(yīng)同時提供以下材料:
1.參保人承擔(dān)部分責(zé)任的,需提供人民法院判決書、裁定書或校方責(zé)任保險理賠單原件;
2.責(zé)任人未能全部賠償?shù)?需提供人民法院出具的相關(guān)材料;
3.刑事或治安案件未破獲的,需提供公安機(jī)關(guān)出具的無法確定責(zé)任人的相關(guān)材料。
第十二條 費(fèi)用結(jié)算
(一)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(二)非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,由個人先行墊付,治療結(jié)束后,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)和有效票據(jù)等到參保所屬地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理醫(yī)療費(fèi)用的支付手續(xù)。
其中,經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害,由責(zé)任人按照有關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先給予賠償,賠償額未達(dá)到社會醫(yī)療保險基金支付額度的給予補(bǔ)足差額。
第十三條 參保人因意外傷害需轉(zhuǎn)外地治療的,按照社會醫(yī)療保險異地醫(yī)療有關(guān)規(guī)定和程序辦理。
第十四條 參保人發(fā)生意外傷害,自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請的,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理。
因案件訴訟或偵破等,能提供有關(guān)部門證明的除外。
第四章 監(jiān)督管理和有關(guān)要求
第十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)調(diào)查需要,有權(quán)查閱和復(fù)印病歷、急救記錄、報(bào)警信息、120信息等。
各有關(guān)部門和相關(guān)單位、個人應(yīng)積極協(xié)助與配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)調(diào)查工作。
第十六條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行意外傷害調(diào)查,每次不少于2人,應(yīng)及時完成調(diào)查筆錄,按規(guī)定存檔。
第十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該配備必要人員,配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好意外傷害管理工作。
(一)建立聯(lián)系人制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置1至2名醫(yī)保意外傷害管理專員,負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險意外傷害政策咨詢、指導(dǎo)填寫申請材料、日常巡查、定期向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告意外傷害管理情況;
(二)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)在門(急)診病歷與住院病歷中寫明造成外傷的時間、地點(diǎn)、原因與救治經(jīng)過;
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意外傷害網(wǎng)絡(luò)上傳信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核提供有效信息;
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)意外傷害檔案管理。《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》以申請時間為序按月裝訂,存檔備查。
第十八條 在意外傷害審核和調(diào)查過程中,參保人不得隱瞞真實(shí)情況。對弄虛作假騙取社會保險基金的,除追回被騙取的社會保險基金外,視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將未經(jīng)審批或?qū)徟赐ㄟ^的意外傷害按普通疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,不得開具與事實(shí)不符的病歷和證明。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在意外傷害審核各環(huán)節(jié)中的違規(guī)行為,將視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第二十條 按照本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形由社會醫(yī)療保險基金支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向責(zé)任人追償,并依法向人民法院提起訴訟。
(一)參保人已經(jīng)從責(zé)任人處獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)?應(yīng)當(dāng)主動將社會醫(yī)療保險基金支付金額中應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人承擔(dān)的部分退還給社會醫(yī)療保險基金,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向責(zé)任人追償。
參保人拒不退還的,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)歸還的數(shù)額,或者向人民法院提起訴訟。
(二)參保人隱瞞已經(jīng)從責(zé)任人處獲得賠償,向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請并獲得社會醫(yī)療保險基金支付的,由人力資源社會保障行政部門依法責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險金,并給予行政處罰。
第二十一條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施,有效期至2019年12月31日。原市勞動和社會保障局、市公安局、市教育局、市衛(wèi)生局、市民政局關(guān)于印發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險意外傷害管理暫行辦法》的通知(青勞社〔2007〕114號)同時廢止。
附件:青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表
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