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亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市直定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)管理考核暫行辦法
2017-08-02 08:00:03
無(wú)憂(yōu)保
亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市直定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)管理考核暫行辦法
市直各定點(diǎn)零售藥店：
為加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，根據(jù)原勞動(dòng)保障部《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào))和《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》(亳人社發(fā)〔2014〕27號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
一、考核對(duì)象
取得市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格，并與市社保局簽訂《亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的零售藥店。
二、考核組織
由市人社局統(tǒng)一組織。市局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科、市社保局、市勞動(dòng)保障監(jiān)察支隊(duì)、市人社局信息中心、定點(diǎn)藥店代表(隨機(jī)抽取)共同參與考核。
三、考核內(nèi)容
主要考核市直定點(diǎn)零售藥店《亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的履行。重點(diǎn)包括醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理、藥品管理、醫(yī)保信息化管理和相關(guān)證照的持有情況等方面?？己巳藛T考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)零售藥店出現(xiàn)下列情形中任何一項(xiàng)違規(guī)行為時(shí)，可立即調(diào)取并保存違規(guī)相關(guān)材料，終止考核，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
1、經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的;
2、私自通過(guò)非法手段為其它非定點(diǎn)藥店接入本店或別店醫(yī)保網(wǎng)，代刷社?？ǖ?
3、私自把本店醫(yī)保服務(wù)資格借用給它店的;
4、開(kāi)假發(fā)票騙取醫(yī)保基金的;
5、為持卡人刷社保卡內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)取現(xiàn)的;
6、協(xié)議執(zhí)行期間被吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的;
7、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失或其他嚴(yán)重后果的。
四、考核辦法
考核采取日常檢查審核(我局會(huì)根據(jù)工作需要每季度對(duì)醫(yī)保零售藥店店內(nèi)經(jīng)營(yíng)品種開(kāi)展盤(pán)點(diǎn))與年終考核評(píng)分相結(jié)合的方式。
1、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照考核指標(biāo)的要求，對(duì)照《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》的相關(guān)條款，將日常審核、檢查情況記錄匯總后，供年終考核參考和使用。
2、年終考核表在現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)束后，雙方簽字確認(rèn)。
3、考核結(jié)果由人社行政部門(mén)向被考核單位通報(bào)。
4、日常審核處理與年終考核對(duì)同一違規(guī)行為重復(fù)計(jì)算。
五、考核結(jié)果應(yīng)用
(一)年度總評(píng)分在80分(含)以上的，被考核零售藥店為基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理先進(jìn)單位，服務(wù)質(zhì)量保證金全額撥付;
(二)年度總評(píng)分在60分(含)以上80分以下的，按照得分?jǐn)?shù)占總分的百分比返還服務(wù)質(zhì)量保證金。
(三)年度總評(píng)分在60分以下的，服務(wù)質(zhì)量保證金不予返還，暫停簽訂下一年度的《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。
(四)被責(zé)令整改的定點(diǎn)零售藥店，整改期滿(mǎn)后經(jīng)驗(yàn)收合格的，可繼續(xù)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù);經(jīng)驗(yàn)收仍不合格的，取消定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格的零售藥店在5年內(nèi)不得重新申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。
(五)本辦法自發(fā)文之日起施行，具體考核時(shí)間另行通知。
附件：亳州市直醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店年終考核評(píng)分表
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