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《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范》
2017-08-02 08:00:03
無憂保
關于印發(fā)《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范》的通知
各縣、區(qū)人社局，市社保局，市直各定點零售藥店：
為規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務行為，加強醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)保服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)和亳州市人民政府辦公室《關于印發(fā)亳州市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》(亳政辦秘〔2012〕21號)等規(guī)定，特制定《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范》，請認真貫徹執(zhí)行。
2014年3月26日
亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范
第一章總則
第一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)和醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點藥店)應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》及我市出臺的各項醫(yī)療保險管理規(guī)定，共同為參保人員提供醫(yī)療保險服務。
第二條本著優(yōu)化醫(yī)療服務行為和便利參保職工的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點藥店應積極向參保人員宣傳醫(yī)保政策，同時教育工作人員自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;雙方有權向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條根據(jù)醫(yī)療保險管理服務的需要醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點藥店簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。首次簽訂服務協(xié)議時，定點藥店需向醫(yī)保經(jīng)辦機構提供《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《工商營業(yè)執(zhí)照》、《稅務登記證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》、執(zhí)業(yè)藥師證(或藥師資格證)、法人代表身份證等證件的原件和復印件及服務地址示意圖。
第四條定點藥店有義務向參保人員提供個人賬戶查詢、社?？艽a修改和醫(yī)保政策咨詢服務。定點藥店不得以記賬、現(xiàn)金、折扣卡(券)及實物等誘導參保人員購藥，更不得用生活用品搞促銷活動。
第五條定點藥店服務內(nèi)容、名稱、經(jīng)營地址、聯(lián)系方式等發(fā)生變更的，在變更前應及時告知醫(yī)保經(jīng)辦機構。變更法人代表的，自藥品主管機關核定之日起視同特約主體變更，雙方應終止原服務協(xié)議，(譙城：同時自動取消定點資格)
第六條醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時向定點藥店告知醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，接受定點藥店咨詢，及時審核結(jié)算、撥付醫(yī)療費用。
第七條定點藥店要做好計算機系統(tǒng)的維護工作，定期或不定期的對計算機硬件和軟件系統(tǒng)進行檢查，以保證計算機長期安全運行。網(wǎng)絡故障應及時通報社會保險信息部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構，社會保險信息部門將協(xié)助督促盡快完成網(wǎng)絡搶修，保障醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性。
第八條社會保險行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構為加強醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管，可組織社會評估機構、社會監(jiān)督員、行業(yè)專家等對定點藥店醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)管考核和滿意度調(diào)查?？己苏{(diào)查時應充分考慮參保人員的意見?？己私Y(jié)果可在一定范圍內(nèi)披露有關醫(yī)療服務信息，對醫(yī)療服務違規(guī)行為進行調(diào)查核實，并按規(guī)定拒付有關費用。
第九條定點藥店應根據(jù)國家、省、市有關醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的相關規(guī)定以及服務協(xié)議，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理及醫(yī)療保險工作，并及時提供醫(yī)保經(jīng)辦機構所需的有關資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構在進行檢查、考核、查處舉報期間，定點藥店應主動提供相應的藥品進、銷、存報表、票據(jù)和原始手續(xù)等資料。需調(diào)閱相關資料的，定點藥店不得拒絕。醫(yī)保經(jīng)辦機構需攝像、拍照取證的，定點藥店應予配合。
第十條定點藥店只可經(jīng)營國家批準的藥品、保健食品、醫(yī)療器械、中藥飲片(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)營品種)。店內(nèi)醫(yī)保經(jīng)營品種要質(zhì)量合格、安全有效，營業(yè)場所應寬敞、明亮、清潔，有保持藥品防塵、防潮、無污染、無蟲、無鼠、無霉變等設施。
第十一條定點藥店應在藥店的顯要位置懸掛定點零售藥店標牌、公示牌及舉報監(jiān)督電話，并設置醫(yī)療保險政策宣傳欄。
第十二條定點藥店應嚴格執(zhí)行物價部門的規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)營品種全部實行明碼標價。醫(yī)保經(jīng)辦機構不定期對定點藥店報送的常用醫(yī)保品種價格向社會公布，以引導參保人員合理消費。定點藥店因違反物價政策、所售藥價高于國家、省物價部門定價的，差額部分醫(yī)保經(jīng)辦機構不予支付。
第二章信息系統(tǒng)管理
第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點藥店應滿足對方的信息安全管理要求,保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性.醫(yī)保經(jīng)辦機構應保障醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎信息的準確性。
第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點藥店應實現(xiàn)參保人員持卡購藥、即時結(jié)算。
第十五條定點藥店應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構的要求配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件系統(tǒng)，維護和保管醫(yī)保經(jīng)辦機構配置的醫(yī)療保險管理應用軟件和刷卡設備。社會保險信息部門負責對定點藥店與醫(yī)保計算機管理有關的人員業(yè)務培訓。
第十六條定點藥店應按照社會保險行政部門的要求傳輸參保人員購藥信息和費用申報信息，信息應即時傳輸，確保數(shù)據(jù)的準確性、真實性和完整性。未按照醫(yī)療保險信息系統(tǒng)操作規(guī)程及要求操作而造成的所有損失，由定點藥店承擔。
第十七條醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點藥店任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，要及時通知對方，并啟動應急預案。
第三章購藥管理
第十八條定點藥店為參保人員提供服務時，應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)購藥者持有的社?？榧倏ā焓Эǖ?，應拒絕記賬，并扣留社?？皶r上繳醫(yī)保經(jīng)辦機構。
第十九條參保人員持外配處方到定點藥店調(diào)劑藥品，定點藥店要嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的有關規(guī)定給予調(diào)劑。出售處方藥品，必須要求其提供定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并查驗其所持外配處方姓名、病種、所購藥品、社?？ㄐ畔?、醫(yī)師簽名等，符合規(guī)定后才能予以調(diào)配，處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。一次處方量，口服藥急性病不超過7日量、慢性病不超過30日量，對瓶裝、盒裝的藥品不便拆分的，可以計量到瓶、盒。參保人員自行購買非處方藥的，定點藥店應提醒參保人員按國家關于非處方藥的有關管理和使用辦法慎重購買和使用非處方藥。
第二十條定點藥店應保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師(或藥師)在崗。
第四章藥品管理
第二十一條定點藥店按《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄2010年版》內(nèi)藥品備藥率不小于70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點藥店不低于60%。醫(yī)療保險處方藥、非處方藥應分柜擺放，保健品需專柜擺放，并有明顯非醫(yī)保刷卡標識。
第二十二條定點藥店出售處方藥時，要按照處方售藥，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)配。因特殊情況不能完成處方調(diào)配時，應告知參保人員。調(diào)配藥品時，處方記載的病種、病情應與用藥相符，不符合規(guī)定的處方不得外配藥品。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。因調(diào)配不當出現(xiàn)的藥事責任由定點藥店承擔。
第二十三條定點藥店必須加強藥品管理，藥品進、銷、存必須實行全品種計算機管理。店內(nèi)所有醫(yī)保經(jīng)營品種購進記錄應保存真實、完整，建立相應購、銷、存臺帳，并留存銷售憑證。其中藥品購進記錄必須注明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商(中藥材標明產(chǎn)地)、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。建立完善的藥品質(zhì)量管理制度，進藥渠道正規(guī)，有證明供貨企業(yè)合法經(jīng)營資格的證明文件。其它符合醫(yī)保經(jīng)營的非藥品也要相應完善上述相關資料。
醫(yī)保費用與自費費用要單獨建賬，分類管理，特殊藥品按規(guī)定從嚴管理。
第二十四條定點藥店應按規(guī)定，把本店醫(yī)保經(jīng)營品種與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中的目錄進行認真、完整對碼;經(jīng)營過程中價格有調(diào)整時，應通過本店醫(yī)保信息系統(tǒng)將調(diào)整后的價格及時維護，方可按規(guī)定向參保人員劃卡銷售。醫(yī)保經(jīng)辦機構負責驗收定點藥店醫(yī)保經(jīng)營品種進入系統(tǒng)后匹配情況。驗收不合格的，定點藥店須限期整改到位。
第二十五條定點藥店在為參保人員提供購藥服務時，應按照同類藥品不宜疊加出售的原則。同時采取措施鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。
第五章醫(yī)保付費方式和結(jié)算
第二十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點藥店應嚴格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的有關規(guī)定。根據(jù)醫(yī)療保險基金管理需要，結(jié)算時采取服務質(zhì)量保證金結(jié)算管理的付費方式。
第二十七條參保人員持社?？ㄙ徦帟r，定點藥店應按規(guī)定打印一式二份的亳州市職工醫(yī)療保險藥店結(jié)算單，交由持卡人簽字認可后，一份交參保人員，一份店內(nèi)留存?zhèn)洳?。無論購藥金額多少，定點藥店均不得拒絕刷卡購藥，不得多劃參保人員醫(yī)?？ㄉ系馁Y金或用醫(yī)?？ㄖ‖F(xiàn)金，要向參保人員提供自費費用的購藥發(fā)票。
第二十八條定點藥店對個人帳戶和慢性病統(tǒng)籌支付部分發(fā)生的醫(yī)藥費用采用記帳方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構每月結(jié)算上述醫(yī)藥費用。定點藥店應在每月5日前將上月參保人員在本藥店發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保費用，附發(fā)票、普通門診統(tǒng)計報表、慢性病門診統(tǒng)計報表報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核;醫(yī)保經(jīng)辦機構應在接到定點藥店報送的醫(yī)保費用結(jié)算資料后原則上15個工作日內(nèi)審核撥付。
第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構每月向定點藥店撥付合理醫(yī)保費用時先支付95%，其余5%(連鎖藥店暫按2%)留作服務質(zhì)量保證金。本年年底至次年3月前，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)對定點藥店上年度遵守醫(yī)療保險政策和服務協(xié)議情況進行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果決定協(xié)議保證金的返還比例和金額。
定點藥店應在接到結(jié)算服務質(zhì)量保證金通知后30個工作日內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結(jié)算手續(xù)，如有異議，應在結(jié)算期限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構說明情況，待調(diào)查核實后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定據(jù)實處理。
被取消定點資格的單位不再參加當年年度考核，扣除全部質(zhì)量保證金。
第六章違規(guī)處理
第三十條醫(yī)保經(jīng)辦機構有下列情形之一的，定點藥店可要求醫(yī)保經(jīng)辦機構采取措施糾正，或提請社會保險行政部門督促整改，也可單方解除服務協(xié)議：
1、發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未及時告知的;
2、未按規(guī)定時限及時進行醫(yī)療費用結(jié)算的;
3、為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設置不合理條件的;
4、因醫(yī)保經(jīng)辦機構原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤的;
5、工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權謀私的;
6、其他不按程序、不依法依規(guī)辦理的。
第三十一條定點藥店有下列情形之一的，社會保險行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構予以通報批評。
1、為持無醫(yī)師簽名的處方或偽造、涂改的處方的參保人員調(diào)劑藥品的;
2、不按規(guī)定為參保人員打印結(jié)算單據(jù)的;
3、私自為持卡人代輸社?？艽a的;
4、服務態(tài)度惡劣，參保人員意見大，敷衍參保人員投訴的;
5、未按規(guī)定提前申報變更經(jīng)營名稱、聯(lián)系電話的。
第三十二條定點藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以扣減3倍違規(guī)費用：
1、無處方或未依照處方調(diào)劑藥品的;
2、實際出售藥品與記賬藥品不一致的;
3、社保卡購藥價格高于現(xiàn)金購藥價格的;
4、違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家限價的;
5、醫(yī)保服務項目對碼錯誤的;
第三十三條定點藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以扣減3倍違規(guī)費用，停止其醫(yī)保服務資格三個月，扣除其上個月服務質(zhì)量保證金;
1、刷社?？ㄤN售保健食品的;
2、滯留參保人員社?？ǖ?
3、實際庫存藥品品種、劑型、批號與醫(yī)保信息系統(tǒng)庫存不一致的(指單個品種誤差率4%以上限不超過5盒的);
4、不積極配合醫(yī)保工作，不及時、準確、完整提供醫(yī)保經(jīng)辦機構檢查中要求其提供的相關資料的;
第三十四定點藥店有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以扣減5倍違費用，停止其醫(yī)保服務資格六個月，扣除其違規(guī)前全部服務質(zhì)量保證金;
1、經(jīng)營品種超出本規(guī)范規(guī)定的醫(yī)保服務范圍的;
2、從非法渠道購進藥品并銷售的;
3、故意多劃參保人員社?？ɑ鸬?
4、定點藥店串通定點醫(yī)院刷取慢性病醫(yī)院使用部分的;
5、年度內(nèi)第二次發(fā)生本規(guī)范第三十三條所列行為的。
第三十五條定點藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構扣減5倍違規(guī)費用，解除服務協(xié)議，扣除其違規(guī)前全部質(zhì)量服務保證金，社會保險行政部門取消其定點資格，5年內(nèi)不得申報醫(yī)保定點(指法人代表、經(jīng)營地址、藥店名稱)：
1、經(jīng)營銷售假冒、偽劣、過期藥品;
2、私自通過非法手段為其它非定點藥店接入本店或別店醫(yī)保網(wǎng)，代刷社?？ǖ?
3、私自把本店醫(yī)保服務資格借用給它店的;
4、協(xié)議執(zhí)行期間被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的;
5、為持卡人刷卡取出社?？▋?nèi)現(xiàn)金的;
6、開假發(fā)票騙取醫(yī)保基金的;
7、年度內(nèi)3次發(fā)生本規(guī)范第三十二條、第三十三條、2次發(fā)生第三十四條所列行為的;
8、其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失或其他嚴重后果的。
第三十六條社會保險行政部門鼓勵藥品零售連鎖經(jīng)營，藥品實行統(tǒng)一配送，并且在審核結(jié)算時提供綠色通道。連鎖藥店的各定點分店不得單獨采購藥品入庫銷售。
醫(yī)保定點連鎖藥店所屬的分店在未被確定為定點零售藥店前，不得懸掛定點零售藥店的牌子，不得承擔為參保人員提供藥品刷卡記賬服務。
第三十七條定點藥店正常情況下暫停營業(yè)的，應及時書面告知醫(yī)保經(jīng)辦機構，否則可解除服務協(xié)議，直至取消醫(yī)保定點資格。
第七章其它
第三十八條本規(guī)范執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定有調(diào)整的，醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點藥店應按照新規(guī)定執(zhí)行。
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