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臨沂市：2015年居民大病保險新政策解讀
2017-08-02 08:00:03
無憂保
1、制定《實施方案》的目的和作用是什么？
答：2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，要求各地建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障做出制度安排, 切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題。2014年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。在實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的同時，省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號，以下簡稱13號文件)，確定在全省全面實施居民大病保險制度。從2014年我省實施大病保險制度的情況來看，運行平穩(wěn)有序，日常管理逐步規(guī)范，資金運轉(zhuǎn)安全高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。根據(jù)魯政辦發(fā)13號文件精神，為做好2015年的大病保險工作，促進我省大病保險工作持續(xù)健康發(fā)展，我們在對近兩年城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用和大病保險補償情況調(diào)查測算基礎(chǔ)上，制定了我省2015年居民大病保險工作實施方案。12月17日，經(jīng)省政府第45次常務(wù)會研究通過?！秾嵤┓桨浮肥菍?3號文件的補充和細化，對居民大病保險的保障對象、保障范圍、合規(guī)費用、籌資標準、籌資渠道、支付標準、經(jīng)辦服務(wù)、報銷流程作出了具體規(guī)定，增強了可操作性。對于確保13號文件落實到位，形成穩(wěn)健運行的大病保險工作長效機制，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題具有十分重要作用。
2、實施居民大病保險制度需要把握哪些原則？
答：居民大病保險制度是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，是健全和完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。居民大病保險堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的基本原則，實行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨立核算、規(guī)范運作的管理模式。通過政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，促進基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補，著力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務(wù)水平。
3、居民大病保險的保障對象包括哪些？
答：居民大病保險與基本醫(yī)療保險相銜接，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員，未參加居民基本醫(yī)療保險的人員不能享受大病保險待遇。各地居民基本醫(yī)療保險每年的繳費期一般都在9月至年底前后，在此提醒廣大居民，沒有繳費的請抓緊到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納明年的基本醫(yī)療保險費，避免因未繳費不能享受基本醫(yī)保和大病保險待遇。明年出生的新生兒按當?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。
4、2015年居民大病保險的補償政策有什么變化？
答：2014年是我省全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險制度的第一年，考慮到原新農(nóng)合實行的20類重大疾病醫(yī)療保險的政策過渡，采取了按病種費用補償與按額度補償相結(jié)合的辦法，對20類病種醫(yī)療費用單獨給予補償，對其他疾病患者按額度給予補償。從長遠來看，大病保險按醫(yī)療費用額度補償更加公平合理。因此，按照13號文件的規(guī)定，從2015年起，我省居民大病保險取消按病種補償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨給予補償，全部按醫(yī)療費用額度給予補償。居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。
國家六部委文件和13號文件規(guī)定，大病保險以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策。起付標準可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為判定標準。根據(jù)我省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入狀況，《實施方案》規(guī)定，2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與2014年相比，起付標準提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加20萬元以上一檔并提高5個百分點，體現(xiàn)政策進一步向重大疾病患者傾斜。
5、什么是合規(guī)醫(yī)療費用？
答：合規(guī)醫(yī)療費用范圍界定是大病保險一項非常重要的政策，如果范圍過寬，將全部醫(yī)療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用沉重負擔難以解決;如果范圍過窄，雖然補償比例會高一些，但范圍外的醫(yī)療費用得不到補償，居民個人醫(yī)療費用負擔也難以減輕。根據(jù)國家提出的合規(guī)費用的界定要體現(xiàn)基本保障責任的要求，參照兄弟省市的做法，根據(jù)我省實際，《實施方案》確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍包括：
一是符合《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥品費用，包括乙類藥品個人自付部分;省人力資源社會保障廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。
二是《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中除去不予支付項目外，其余費用(包括個人自付部分)全部納入合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。
三是經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。
6、居民大病保險資金如何籌集、撥付和管理？
答：《實施方案》規(guī)定，2015年大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中按每人32元劃撥，參保個人不繳費。確定這個籌資標準，兼顧了居民基本醫(yī)療保險基金的支撐能力和大病保險的需要。居民大病保險實行全省統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一補償比例，統(tǒng)一合規(guī)費用范圍，統(tǒng)一信息對接方案，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險服務(wù)，可以集中資金更好發(fā)揮團購優(yōu)勢。通過與商業(yè)保險公司談判，有效調(diào)動商業(yè)保險參與承辦的積極性?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。
商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償?shù)认嚓P(guān)情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。
7、參保居民辦理大病保險報銷有哪些手續(xù)？
答：為方便參保居民結(jié)算報銷，《實施方案》規(guī)定，居民大病保險醫(yī)療費用和居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構(gòu)審核后及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu);尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保居民到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請社會醫(yī)療救助的,由商業(yè)保險機構(gòu)為其出具規(guī)范的報銷證明。
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