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青島市：關于完善社會醫(yī)療保險門診大病管理有關問題的通知（青人社字〔2014〕75號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
青島市人力資源和社會保障局文件
青人社字〔2014〕75號
關于完善社會醫(yī)療保險門診大病管理有關問題的通知
各區(qū)、市人力資源社會保障局,各定點醫(yī)藥機構,各有關單位:
為進一步加強社會醫(yī)療保險管理工作,更好地保障參保人的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第235號)等有關規(guī)定,就完善門診大病管理有關問題通知如下:
一、門診大病資格管理
門診大病保障制度實行病種準入、定點醫(yī)療,分別設立限額管理病種和非限額管理病種。
(一)門診大病資格的申辦條件
青島市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人申辦門診大病資格需符合門診大病病種范圍和審批標準(門診大病病種見附件1,各病種審批標準另行制定)。
(二)門診大病定點醫(yī)藥機構的選擇
1.醫(yī)藥機構從事社會醫(yī)療保險門診大病業(yè)務,必須取得住院定點資格、社區(qū)醫(yī)療定點資格(不含村衛(wèi)生室)或特供藥店資格。
2.門診大病患者可根據(jù)本人申報病種的診治需要和病情輕重,本著就近方便的原則,自主選擇一所定點醫(yī)藥機構。
(1)精神病患者需定點精神?？漆t(yī)院;慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定點傳染病醫(yī)院或有傳染病房的醫(yī)院;肺結核病患者需在市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、各區(qū)(市)結核病防治機構選擇一所定點醫(yī)療機構。
(2)參加職工、居民社會醫(yī)療保險的患者,辦理無限額門診大病病種,需選擇一所具有治療資質的定點醫(yī)院作為其門診大病定點。其中,核準病種為器官移植的門診大病患者,原則上應同時選擇一所特供藥店及一所符合規(guī)定的定點醫(yī)院作為其門診大病定點醫(yī)藥機構。辦理有限額門診大病病種,可自主選擇一所定點醫(yī)療機構作為門診大病定點。
(3)門診大病患者因治療需要使用納入定點特供藥店管理的藥品,應另外選擇一所特供藥店作為定點醫(yī)藥機構。
(三)門診大病資格的申辦
1.參保人申辦門診大病資格應填寫《青島市社會醫(yī)療保險門診大病申請表》,并按規(guī)定提交有關申辦材料,報其參保地所在的市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構審批。其中,選擇定點在市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)(簡稱市內六區(qū))社區(qū)醫(yī)療服務機構的市內六區(qū)參保人申辦門診大病,到其選擇的社區(qū)醫(yī)療服務機構所屬的嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)及市內各分局申請辦理。
2.申辦材料包括門診病歷、住院病歷、相關檢查檢驗報告等。已取得門診大病資格,需要增加病種的,按初次申辦門診大病資格的要求辦理。
3.參保人申辦以下門診大病病種可以到參保地所在的市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構即時辦理:惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結核病、器官移植、尿毒癥透析治療、心腦大動脈血管疾病術后綜合治療、尿崩癥、皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固醇增多癥、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大癥、原發(fā)性肺動脈高壓、四氫生物蝶呤缺乏癥。
4.初次申辦門診大病的患者申辦惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結核病大病病種的,可以到符合規(guī)定的定點醫(yī)院(見附件2)
即時辦理。各定點醫(yī)療機構僅辦理門診大病定點在本院的參?；颊?申辦結核病的門診大病患者僅限在青島市胸科醫(yī)院和青島市中心醫(yī)院辦理,即墨市、膠州市、平度市、萊西市可依據(jù)本地情況參照辦理。
5.市內六區(qū)申辦慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎和精神病的參保患者,到符合規(guī)定的定點醫(yī)院遞交材料,由醫(yī)院受理申辦材料后統(tǒng)一報送至市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構辦理,即墨市、膠州市、平度市、萊西市可依據(jù)本地情況參照辦理。
6.門診大病辦理時限為10個工作日。增加病種的辦理時限為7個工作日。
(四)門診大病資格年審
門診大病證年度期滿后由市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構實行網(wǎng)上年審。各定點醫(yī)藥機構工作人員網(wǎng)上接收審核信息,審核通過的打印門診大病證并加蓋定點醫(yī)藥機構醫(yī)保專用章。
(五)變更定點醫(yī)藥機構
1.門診大病患者確定定點醫(yī)藥機構后,一個年度內只能變更一次定點。變更前需先與原定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用,填寫《青島市社會醫(yī)療保險門診大病定點變更申請表》,辦理遷出手續(xù),然后到擬轉入的定點醫(yī)藥機構辦理遷入手續(xù)。遷出后,患者在非轉入定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌金不予支付。辦理遷出、遷入手續(xù)在一個年度內有效。
2.門診大病患者因病種變化,原定點醫(yī)藥機構無法提供治療,確需變更定點的,與原定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用后,個人提出申請,經(jīng)參保地所在的市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構審核通過后給予變更。
二、門診大病就醫(yī)管理
(一)定點醫(yī)藥機構應當設立專門窗口管理門診大病工作。確認患者《門診大病醫(yī)療證》核準的病種與網(wǎng)絡信息一致后,在專用病歷封面上逐一寫明病種名稱并加蓋醫(yī)保專用章。年度內新增核準病種的,也要及時寫明,標注新增病種的核準日期并加蓋醫(yī)保專用章。門診大病病歷檔案應由定點醫(yī)藥機構集中保管(特供藥店器官移植患者除外),門診大病病歷檔案包括專用病歷、雙處方、化驗檢查報告及其他相關材料,保管時間不少于一年。
(二)患者就診時,憑《門診大病醫(yī)療證》在專門窗口登記領取本人病歷檔案,定點醫(yī)藥機構工作人員應及時進行聯(lián)網(wǎng)登記,確認卡證是否相符。
(三)醫(yī)保醫(yī)師應確認患者的核準病種,非核準病種發(fā)生的費用不能報銷,也不得使用專用病歷和雙處方。醫(yī)保醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理用藥、合理檢查,盡量使用基本醫(yī)療保險目錄內的藥品及診療項目,使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內有自負比例或統(tǒng)籌支付有最高限價的藥品或診療項目,應先征得患者或其家屬同意,并在專用病歷上簽字認可。違反上述規(guī)定的,相關費用由定點醫(yī)藥機構承擔。
(四)門診大病患者每次開藥量最多不得超過30天,長期外出需大量帶藥的,應向門診大病定點醫(yī)藥機構提出書面申請,由定點醫(yī)藥機構進行審批備案,并在病歷中明確記載。外出帶藥需限定在門診大病核準病種范圍內,一次帶藥量一般不能超過半年,且不能超過門診大病的年度期限,外出帶藥審批表應存放在門診大病專用病歷檔案中,以備抽審病歷時審查。
(五)門診大病患者住院治療、長期醫(yī)療護理治療期間不得同時發(fā)生門診大病治療費用。
(六)門診大病患者在各定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診大病醫(yī)療費實行即時結算?；颊甙匆?guī)定支付應由個人負擔的醫(yī)療費并在醫(yī)療費收據(jù)記賬聯(lián)上簽字,其他費用由定點醫(yī)藥機構按月與市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構結算。因夜間或節(jié)假日等特殊原因無法當日即時結算的,定點醫(yī)藥機構應在當月結算,并在上報社會保險經(jīng)辦機構的當月醫(yī)療費審核材料中附相關情況說明。
(七)門診大病患者原則上應到本人定點醫(yī)藥機構就診。
因急診在其他定點醫(yī)藥機構發(fā)生的屬本人門診大病病種范圍內的醫(yī)療費用,應在急診醫(yī)療結束后1個月內,持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據(jù)等材料到本人定點醫(yī)藥機構即時結算,相關材料與門診大病檔案一并保管。
(八)門診大病患者因診治需要而定點醫(yī)藥機構不能完成的檢查、檢驗、治療項目,或病情需要而本定點醫(yī)藥機構沒有的藥物,經(jīng)治療醫(yī)師提出建議,定點醫(yī)藥機構醫(yī)保負責人同意,參保人可到具有醫(yī)保相關資質的定點醫(yī)療機構、特供藥店就醫(yī)或購藥,相關費用可納入門診大病結算。
三、門診大病費用結算
(一)參保人初次辦理門診大病的,其門診大病的審批復審通過日期為核準日期,核準日期前的醫(yī)療費用不納入門診大病結算。
(二)參保人門診大病治療,在一個年度內單獨設立一個起付標準。初次辦理門診大病的,自核準日期起至本年度末不足12個月的,根據(jù)剩余月數(shù)核定個人負擔起付標準及
統(tǒng)籌金支付限額標準(見附件3)。
(三)門診大病定點在兩家或兩家以上定點醫(yī)藥機構的參?；颊?在各定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療費未達到起付標準前,可納入統(tǒng)籌的醫(yī)療費累加計算,起付標準按先統(tǒng)籌支付的定點醫(yī)藥機構起付標準執(zhí)行。統(tǒng)籌支付前已累計起付標準的金額,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌金不予支付。
(四)一個年度內變更定點醫(yī)藥機構的門診大病參?；颊?由較低一級定點醫(yī)藥機構變更到較高一級定點醫(yī)藥機構的,結算時按較高一級定點醫(yī)藥機構的起付標準執(zhí)行。門診大病參?；颊哂奢^高一級定點醫(yī)藥機構變更到較低一級定點醫(yī)藥機構的,起付標準按先統(tǒng)籌支付的定點醫(yī)藥機構起付標準執(zhí)行。統(tǒng)籌支付前累計起付標準的金額,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌金不予支付。
(五)尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、白血病、精神病、結核病的門診大病患者,一個年度內住院和門診大病只負擔一個起付標準。起付標準按先統(tǒng)籌支付的定點醫(yī)藥機構起付標準執(zhí)行。其中,門診大病統(tǒng)籌支付前已累計起付標準的金額可折抵住院起付標準金額。統(tǒng)籌支付前累計起付標準的金額,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌金不予支付;年度內上述病種門診大病核準日期前的住院起付標準,由患者自行負擔。
(六)參保人一個年度內在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內的門診大病醫(yī)療費,起付標準以上的部分,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照以下比例支付:1.職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療,在一、二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為90%、88%、86%,超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%,超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。
2.居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療,在一、二、三級定點醫(yī)療機構,一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童,支付比例提高5個百分點。在社區(qū)定點醫(yī)療機構,支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費,支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。
(七)職工社會醫(yī)療保險參保人,患白血病、惡性腫瘤放化療門診大病患者,在一、二、三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付比例,退休(職)前分別為90%、88%、86%;退休(職)后分別為95%、94%、93%;患尿毒癥透析治療、器官移植門診大病患者在一、二、三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付比例分別為95%、94%、93%。
居民社會醫(yī)療保險參保人,患白血病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植門診大病患者,在一、二、三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付比例,一檔繳費的成年居民分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學生分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童,支付比例提高5個百分點。
(八)特供藥店的起付標準及支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。
(九)定點在特供藥店的器官移植患者,核準病種范圍內所有門診治療的藥品(惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療費用除外)應在特供藥店領取和結算?；颊咴诙c醫(yī)院就診后,屬門診大病核準病種檢查檢驗的相關費用,由本人墊付,憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗報告和定點醫(yī)院發(fā)票,到特供藥店結算;屬門診大病核準病種使用的藥品,憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時結算。
(十)門診大病患者因核準病種急診轉住院治療的急診費用、急診留觀治療的費用不得納入門診大病結算,但其中因核準門診大病病種發(fā)生的急診留觀費用不足起付標準的,可納入門診大病結算。
(十一)定點醫(yī)藥機構每月10日前按規(guī)定將上月結算的門診大病費用進行匯總,裝訂成冊后,填寫《定點醫(yī)院門診大病費用結算匯總表》及花名冊,報市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構。市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以審核。
(十二)各定點醫(yī)藥機構要及時完善院端網(wǎng)絡系統(tǒng),建立網(wǎng)絡每日結賬對賬單,對賬單一日一清,發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾錯,并配備專業(yè)人員對門診大病患者的醫(yī)療費按醫(yī)療保險“三個目錄”和門診大病核準病種的治療范圍進行審核,因糾錯不及時、審核不當出現(xiàn)錯賬或單邊賬,所涉及的醫(yī)療費用由各定點醫(yī)藥機構負擔。
四、門診大病費用審核
(一)市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構對門診大病醫(yī)療費主要采取按比例抽審、網(wǎng)絡監(jiān)控審核及現(xiàn)場審核等方式進行審核。
1.按比例抽審:抽審材料主要包括門診大病病歷、雙處方及檢驗檢查報告。抽審病歷由市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構在當月定點醫(yī)藥機構結算名單中隨機抽取,并填寫病歷調閱單,由雙方經(jīng)手人簽字。市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)以下計算公式扣除違規(guī)費用:
當月扣除費用=當月申請撥付費用×抽審病例中違規(guī)費用/抽審病例應撥費用。
2.現(xiàn)場審核:市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構不定期對各定點醫(yī)藥機構門診大病患者的門診大病病歷、雙處方等材料進行現(xiàn)場審核,各定點醫(yī)藥機構應配合做好相關工作。
3.網(wǎng)絡監(jiān)控審核:市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構依托醫(yī)保服務監(jiān)控系統(tǒng),對系統(tǒng)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題采取調審指定病歷材料等方式,進行專項審核后予以認定。
4.經(jīng)現(xiàn)場審核、網(wǎng)絡監(jiān)控審核認定為違規(guī)問題的,均納入日常考核,違規(guī)費用據(jù)實扣除。
(二)費用審核主要內容
1.審核相關費用是否與門診大病核準病種有關。與核準病種無關的治療及檢查費用,不得納入統(tǒng)籌支付;與核準病種有關的檢查或治療,不得讓參?；颊咦愿?。
2.審核門診大病費用中自費或部分自費的藥品及診療項目是否有參?；颊呋蚱浼覍俸炞终J可。
3.處方、診療項目及相關費用明細與門診大病病歷醫(yī)囑、檢查檢驗報告單不相符的費用,不得納入統(tǒng)籌支付。
4.不按照“三個目錄”標準收取的費用,不得納入統(tǒng)籌支付。
5.不按照規(guī)定的結算比例結算的醫(yī)療費用,不得納入統(tǒng)籌支付。
6.藥品開藥量原則上以門診大病病歷醫(yī)囑內容為準,一般每次取藥量不超過30天。西藥或中成藥統(tǒng)籌金支付范圍及支付標準,原則上以藥品說明書為限,單次劑量或單味藥原則上不得超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量或《藥典》規(guī)定的最大用量。使用中藥應遵循中醫(yī)辯證施治原則,相同類別的中成藥原則上不允許重復使用。
7.器官移植術后抗排異藥品用量應依據(jù)環(huán)孢素A濃度檢測數(shù)據(jù)予以調整,超量用藥不納入統(tǒng)籌支付。
8.再生障礙性貧血參?；颊叩拈T診輸血(含成分輸血)費用,不列入病種支付限額。
9.用于幫助診斷的相關檢查檢驗項目費用以及為防止并發(fā)癥的相關預防性用藥,不納入統(tǒng)籌支付。
10.醫(yī)保醫(yī)師應針對患者病情合理安排大型檢查、檢驗等項目。在門診大病病歷中詳細記錄有關病情變化及針對性臨床醫(yī)療處理等情況。符合病種范圍內的CT、MRI、大生化等大型檢查檢驗項目,原則上每年不得超過1次;如患者病情變化明顯,確需多次大型檢查、檢驗的,醫(yī)保醫(yī)師應在門診大病病歷中詳細說明理由。對臨床病歷內容記錄不全,或濫開亂用大型醫(yī)療檢查、檢驗項目的,其相關費用不得納入統(tǒng)籌支付。
(三)費用審核業(yè)務的基本程序
門診大病費用審核由市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構完成,采取初審、復審、負責人審核程序。
1.初審:初審人員在確認參保人員門診大病資格、年度基礎上,對門診大病病歷、雙處方、檢查檢驗報告等材料進行審核,在《青島市基本醫(yī)療保險門診大病結算費用審核表》(以下簡稱《審核表》)意見欄中記錄違規(guī)費用明細及違規(guī)原因。《審核表》一式二份,社會保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構各一份。
2.復審:復審人員對初審材料進行復核后,將《審核表》交定點醫(yī)藥機構反饋。定點醫(yī)藥機構應于5個工作日內給與書面反饋,逾期不反饋視為認同。
3.負責人審核:醫(yī)保相關業(yè)務負責人對《審核表》進行審核確認,確屬違規(guī)費用按規(guī)定予以扣除,并作為年終對各定點醫(yī)藥機構考核的依據(jù)。
五、其他
(一)原新農合門診大病病種與本通知門診大病病種不一致的,2015年1月1日前已辦理的原新農合參?；颊弑Ａ粼》N名稱及限額,執(zhí)行本通知規(guī)定的門診大病待遇;2015年1月1日后原新農合門診大病病種取消。
(二)即墨市、膠州市、平度市、萊西市的門診大病經(jīng)辦流程可參照本通知,依據(jù)本地情況另行規(guī)定。
(三)本通知自2015年1月1日起執(zhí)行,有效期至2019年12月31日。實施后,原《青島市醫(yī)療保險管理中心關于器官移植抗排異患者門診醫(yī)療費結算和管理的意見》(青醫(yī)保管〔2004〕56號)、《青島市勞動和社會保障局關于完善醫(yī)療保險門診大病管理有關問題的通知》(青勞社〔2005〕23號)、《青島市勞動和社會保障局關于尿毒癥透析等重病患者個人醫(yī)療負擔有關問題的通知》(青勞社〔2005〕40號)、《關于重新確定基本醫(yī)療保險結核病患者門診大病定點醫(yī)療機構的通知》(青勞社辦〔2005〕86號)、《青島市勞動和社會保障局關于基本醫(yī)療保險尿毒癥透析治療和器官移植抗排異治療參保職工自負醫(yī)療費給予補助的通知》(青勞社〔2005〕152號)、《青島市醫(yī)療保險管理中心關于規(guī)范定點醫(yī)療機構門診大病管理工作若干問題的通知》(青醫(yī)保管〔2006〕4號)、《青島市勞動和社會保障局關于調整門診大病病種限額管理有關政策的通知》(青勞社辦〔2006〕67號)、《青島市醫(yī)療保險管理中心關于門診大病患者選擇定點醫(yī)療機構有關問題的通知》(青醫(yī)保管〔2007〕3號)、《青島市醫(yī)療保險管理中心關于進一步規(guī)范醫(yī)療保險門診大病管理有關問題的通知》(青醫(yī)保管〔2007〕18號)、《關于將干燥綜合征等疾病納入基本醫(yī)療保險門診大病管理等問題的通知》(青人社發(fā)〔2011〕16號)、《青島市人力資源和社會保障局關于新增門診特殊疾病病種有關問題的通知》(青人社字〔2012〕140號)同時廢止。其他文件與本通知不一致的,以本通知為準。
附件:
1.青島市社會醫(yī)療保險門診大病病種目錄
2.門診大病聯(lián)網(wǎng)審批定點醫(yī)療機構名單
3.門診大病統(tǒng)籌金年度支付限額標準及說明
青島市人力資源和社會保障局
2014年12月22日
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