為健全完善濱州市居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)制度，減輕患特殊疾病(以下簡稱“特病”)參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《濱州市人民政府關(guān)于印發(fā)<濱州市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》，制定本辦法。
第一條 居民醫(yī)保特病共有16種：(1)惡性腫瘤放化療(2)白血病(3)心肌梗塞伴合并癥(4)活動性肺結(jié)核抗癆治療(5)重癥肝炎、肝硬化(6)糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者(7)器官或組織移植抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療以及心、腦血管疾病異體植入術(shù)后綜合治療(8)慢性腎功能不全(尿毒癥)(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(10)腦血管意外伴并發(fā)癥(11)精神病出院后門診治療(12)高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥(13)再生障礙性貧血(14)肺心病(出現(xiàn)右心衰竭者)(15)股骨頭缺血性壞死(16)風濕(類風濕)關(guān)節(jié)炎活動期治療。
第二條 本辦法適用于持有縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽發(fā)的《濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病證》的人員。
第三條 特病門診由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定，并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上在縣(區(qū))范圍內(nèi)定點。對于確需縣(區(qū))外治療的，須經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。
第四條 申請居民醫(yī)保特病應具備以下條件：
(一)按規(guī)定參加居民醫(yī)保，足額繳納參保費;
(二)兩年內(nèi)因患特病在二級以上公立醫(yī)院住院治療;
(三)經(jīng)診斷確需長期服藥或門診治療。
第五條 審批流程：
(一)申請人完備以下材料,報參保地鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：1、《濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表》(見附件);2、社會保障卡(或身份證)原件及復印件;3、住院病歷復印件;4、一寸免冠照片2張。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行初審，初審合格的留存，不合格的即時退回。
(二)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行匯總整理，于每年4月底和10月底報縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
(三)各縣(區(qū))人力資源社會保障部門組織認定。符合條件的，進行公示，公示期不少于7天。公示無異議的，于每年的6月底、12月底前辦理《濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病證》，錄入信息系統(tǒng)，并報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
(四)對下列病種，申請人可直接到縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料?？h級經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后，應即時辦理，于7個工作日內(nèi)辦結(jié)。
1、惡性腫瘤放化療;
2、白血病;
3、尿毒癥透析;
4、器官或組織移植抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療
5、心、腦大動脈血管疾病異體植入病術(shù)后綜合治療;
第六條 參保人員因特病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，年度內(nèi)起付標準為200元，起付標準以上的部分按50%的比例予以支付，最高支付限額為5000元。惡性腫瘤放化療、白血病、尿毒癥透析3種特病年度最高支付限額為20000元。
第七條 參保人員申報特病每次限一個病種，用藥、檢查、治療限認定病種，一次購藥限一月用量。檢查、治療周期按專家治療方案執(zhí)行，并報縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。參保人若出現(xiàn)兩種以上特病時，需重新申報，原則上每人限批2個病種。
有并發(fā)癥的，可按認定的并發(fā)癥購藥。合并用藥的，原則上不超過6種藥品。
第八條 參保人員應妥善保管《濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病證》，遺失、損毀的，應憑本人社會保障卡或身份證到縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補辦。
第九條 縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對特病每兩年復查一次，對于疾病治愈或因病情緩解達不到標準的，注銷其特病資格;對于不按規(guī)定參加復查的，視為放棄特病資格。
第十條 特病患者一個年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費，其特病資格自動終止。
第十一條 特病審批過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內(nèi)不得重新申請。
第十二條 特病處方由二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師和特殊疾病定點門診醫(yī)師開具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險規(guī)定。
(1)病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。
(2)對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用并存在過度醫(yī)療的行為，給予警告。
(3)對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應用的，給予警告。
(4)對于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，相關(guān)費用由其本人負擔，性質(zhì)嚴重的移交司法機關(guān)處理。
(5)連續(xù)兩次受到警告的定崗醫(yī)師，暫停其醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師資格六個月;再次違反的，取消其醫(yī)療保險定崗責任醫(yī)師資格。
第十三條 醫(yī)患串通、弄虛作假、套取醫(yī)?；鸺八幤贰⒋畵Q藥品等違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，取消特病待遇，追回醫(yī)?；?，并按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。
第十四條 本辦法自2015年1月1日實施。
附件：
居民基本醫(yī)療保險特殊疾病審批相關(guān)規(guī)定
一、居民醫(yī)保特病種
(1)惡性腫瘤放化療(2)白血病(3)心肌梗塞伴合并癥(4)活動性肺結(jié)核抗癆治療(5)重癥肝炎、肝硬化(6)糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者(7)器官或組織移植抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療以及心、腦血管疾病異體植入術(shù)后綜合治療(8)慢性腎功能不全(尿毒癥)(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(10)腦血管意外伴并發(fā)癥(11)精神病出院后門診治療(12)高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥(13)再生障礙性貧血(14)肺心病(出現(xiàn)右心衰竭者)(15)股骨頭缺血性壞死(16)風濕(類風濕)關(guān)節(jié)炎活動期治療。
二、申請居民醫(yī)保特殊疾病應具備的條件
1、按規(guī)定參加居民醫(yī)保，足額繳納參保費;
2、兩年內(nèi)因患特病在二級以上公立醫(yī)院住院治療;
3、經(jīng)診斷確需長期服藥或門診治療。
三、申請?zhí)厥饧膊∷璨牧?
1、《濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表》;
2、社會保障卡或身份證原件及復印件;
3、住院病歷復印件;
4、一寸照片2張。
四、居民特殊疾病辦結(jié)時限
1、居民醫(yī)保特殊疾病每年的6月份、12月份發(fā)證一次;
2、以下5種特殊疾病實行即時辦理，7日內(nèi)辦結(jié)
(1)惡性腫瘤放化療(2)白血病(3)尿毒癥透析(4)器官或組織移植抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療(5)心、腦大動脈血管疾病異體植入病術(shù)后綜合治療。
濱州市居民基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表
身份證號 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦） 編號
姓名 |
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性別
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出生年月
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貼
照
片
處
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家庭住址
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申請病種
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聯(lián)系電話
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個
人
申
請
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本人于 年 月 日在 醫(yī)院住院，主要診斷為 病，現(xiàn)申請享受居民醫(yī)療保險特殊疾病待遇，請予批準。
如批準后一定按照要求進行就診、報銷，決不弄虛作假。
申請人（簽字）： 申請日期： 年 月 日
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審批意見
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)意見
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專家組鑒定意見：
組長（簽 章）：
年 月 日
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縣級經(jīng)辦機構(gòu)意見：
（單位蓋章）
負責人：
年 月 日
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注：1、本表由患慢性病的病人或家屬填寫；
2、本表由申請人提交鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
3、編號由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦經(jīng)辦機構(gòu)按申請次序以此編號。
標簽：
基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
0571-22931819
