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關(guān)于進一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知（青人社辦發(fā)〔2014〕16號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
青島市人力資源和社會保障局文件
青人社辦發(fā)〔2014〕16號
關(guān)于進一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知
各區(qū)(市)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：
為進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)，現(xiàn)就進一步完善基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題通知如下：
一、基本原則
貫徹“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改方針，以基層醫(yī)療機構(gòu)為管理平臺，以普通門診醫(yī)療保障為依托，堅持醫(yī)療保障與社區(qū)公共衛(wèi)生相結(jié)合，實行定點簽約管理辦法，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，逐步建立起包括家庭醫(yī)生、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、健康與慢性病管理等內(nèi)容的守門人制度。
二、簽約管理
(一) 簽約原則。門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)(以下筒稱六區(qū))參保居民和在非參保地簽約的即墨市、肢州市、平度市、萊西市(以下筒稱四市)居民，均應(yīng)持本人社會保障卡、身份證，自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(以下筒稱定點社區(qū))簽約后，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。四市參保居民在參保地簽約的管理辦法，由四市社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際確定。
參保人選擇街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，可同時選擇其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約。
大學生由所屬學校大學生門診定點機構(gòu)統(tǒng)一簽約。
(二) 簽約要求。參保人應(yīng)與具備條件的醫(yī)生簽訂本人的門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議(以下筒稱協(xié)議)。其中，家庭醫(yī)生可簽約各類參保人，每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不得超過3000人(少年兒童除外);執(zhí)業(yè)范圍為兒科的醫(yī)師，只可簽約少年兒童。
定點社區(qū)無正當理由，不得拒絕參保人簽約。
(三) 協(xié)議期限。原則上為一年，協(xié)議截止日期為每年12月31日。
(四) 待遇享受。正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用，不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。
(五) 簽約變更。每年第一季度為協(xié)議集中變更期。需變更定點社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點社區(qū)提交書面變更申請。
參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。變更時，參保人須向原定點社區(qū)提交書面變更申請，并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的，定點社區(qū)應(yīng)及時為其辦理變更手續(xù)。
(六) 續(xù)約。社保一體化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中心端每年1月1日統(tǒng)一對全市有效門診統(tǒng)籌簽約信息進行網(wǎng)絡(luò)續(xù)簽操作，定點社區(qū)應(yīng)做好網(wǎng)絡(luò)信息同步工作。
三、支付辦法
(一) 支付范圍。市人力資源社會保障部門按照國家、省基本藥物、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付能力和普通門診慢性病診療服務(wù)需要，制訂門診統(tǒng)籌支付范圍，并適時調(diào)整。
(二) 支付比例與額度。參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第三十條規(guī)定的比例和額度支付。
參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。協(xié)議履行時間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。參保人在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。
四、 基層首診及雙向轉(zhuǎn)診
(一) 基層首診?；踞t(yī)療保險實行基層醫(yī)療機構(gòu)首診。簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點社區(qū)就診。
(二) 雙向轉(zhuǎn)診。除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。六區(qū)成年居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。
辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，可直接辦理住院手續(xù)。
(三) 落實首診和轉(zhuǎn)診制度。定點社區(qū)應(yīng)嚴格執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診及分級診療有關(guān)規(guī)定，認真落實首診制;通過加強分工協(xié)作，與上級醫(yī)療機構(gòu)共同做好對口支援與分級診療工作。轉(zhuǎn)診工作情況，納入對定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理。
五、 就醫(yī)和健康管理
(一)患者管理。參保人就診時，定點社區(qū)工作人員應(yīng)認真核對其身份證和社?？?，確認參保人本人就醫(yī)。對初次就診的患者，定點社區(qū)應(yīng)為其建立門診病歷。定點社區(qū)應(yīng)盡可能安排簽約人的家庭醫(yī)生接診。確需代取藥的，應(yīng)同時提交受托人身份證明，說明與患者關(guān)系，并在病歷上簽字確認。
定點社區(qū)應(yīng)安排家庭醫(yī)生接診少年兒童。有條件的定點社區(qū)應(yīng)安排執(zhí)業(yè)范圍為兒科的醫(yī)師接診少年兒童。定點社區(qū)應(yīng)積極引入兒科專業(yè)醫(yī)生到定點社區(qū)執(zhí)業(yè)。接診少年兒童的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理常規(guī)，對病情復雜、病情變化快及年幼的兒童要密切觀察病情，及時進行轉(zhuǎn)診，確保醫(yī)療安全。定點社區(qū)應(yīng)根據(jù)臨床需要，配備適合兒童使用的藥品和耗材，滿足兒童診療需要。
(二) 診療管理。接診醫(yī)生應(yīng)認真詢問和檢查患者病情，嚴格按要求書寫病歷處方。要優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。
(三) 健康管理。定點社區(qū)應(yīng)建立健康管理制度，為所有簽約人建立健康檔案，有計劃地進行健康篩查，分類實施慢性病干預和健康教育。除市(區(qū))已統(tǒng)一實行健康查體的人員外，定點社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體(查體費用在簽約人年度門診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付)。簽約人治療和體檢的情況應(yīng)及時錄入電子檔案系統(tǒng)。
六、結(jié)算管理
(一) 即時結(jié)算。參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費，實行即時結(jié)算。定點社區(qū)須出具規(guī)定格式的門診醫(yī)療費收據(jù)，并要求患者或其家屬在收據(jù)記賬聯(lián)簽字。
(二) 限額包干結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(含一般診療費)按照簽約人員類別，實行限額包干結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度基金運行、簽約人員構(gòu)成以及費用結(jié)算情況，每年年初下達包干結(jié)算標準。定點社區(qū)可調(diào)劑使用各類參保人群的年度包干額度。大學生門診統(tǒng)籌實行單獨管理，不得與其他參保人群包干額度調(diào)劑使用。
2015年度六區(qū)包干額度按以下標準執(zhí)行：退休職工每人每年420元，在職職工每人每年260元，一檔繳費居民每人每年150元，二檔繳費居民、少年兒童、大學生每人每年50元。四市可結(jié)合當?shù)貙嶋H適時調(diào)整。
(三) 費用撥付。每月10日前，定點社區(qū)應(yīng)將上月門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用及一般診療費一并匯總后，報所在區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，在包干額度以內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)佘部分可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用;超過包干額度部分暫不予撥付，月度之間進行調(diào)劑。年度結(jié)束后，包干額度有結(jié)佘的，結(jié)佘部分的50%可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;結(jié)轉(zhuǎn)額超過下年度第一個月控制指標3倍的，按實際控制額度3倍結(jié)轉(zhuǎn)。
七、管理與監(jiān)督
(一) 機構(gòu)管理。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和健康管理，結(jié)算相關(guān)費用。定點社區(qū)不得將支付范圍外的費用納入門診統(tǒng)籌支付，不得將應(yīng)由門診統(tǒng)籌支付的費用讓參保人自負，不得對參保人設(shè)定月度報銷限額或?qū)㈤T診統(tǒng)籌包干標準分解到參保人個人。定點社區(qū)應(yīng)當結(jié)合本單位實際，制定具體的制度和措施，保證各項醫(yī)保政策落實到位。門診統(tǒng)籌簽約服務(wù)人數(shù)和服務(wù)質(zhì)量，納入社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核。
街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對所屬一體化管理的村衛(wèi)生室實行協(xié)議管理，統(tǒng)一規(guī)范簽約、就醫(yī)服務(wù)、結(jié)算和監(jiān)督考核等工作。
(二) 參保人義務(wù)。簽約參保人應(yīng)當自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。
(三) 經(jīng)辦機構(gòu)職責。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導，制定和完善對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法，抓好醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的落實。
八、其他
(一) 四市可根據(jù)本辦法，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定具體的門診統(tǒng)籌管理辦法，調(diào)整結(jié)算管理方式，報市人力資源社會保障行政部門備案后執(zhí)行。
(二) 本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行，有效期至2019年12月31日?！蛾P(guān)于在市內(nèi)四區(qū)選擇部分定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌試點的通知》(青勞社〔2008〕107號)、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作有關(guān)問題的通知》(青勞社辦〔2008〕184號)、《關(guān)于調(diào)整完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診統(tǒng)籌相關(guān)政策的通知》(青人社辦發(fā)〔2010〕18號)、《關(guān)于加強門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保管〔2012〕9號)、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》(青人社發(fā)〔2012〕20號)同時廢止。
青島市人力資源和社會保障局
2014年12月11日
青島市人力資源和社會保障局辦公室2014年12月11日印發(fā)
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