0571-22931819
日照市：關(guān)于居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病待遇有關(guān)問題的通知（日人社字〔2014〕168號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
關(guān)于居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病待遇有關(guān)問題的通知
日人社字〔2014〕168號
各區(qū)縣人力資源和社會保障局，山海天旅游度假區(qū)黨群工作部、日照國際海洋城黨政辦公室，各醫(yī)療保險參保單位：
根據(jù)《日照市人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(日政發(fā)〔2014〕4號)規(guī)定，自2015年1月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，為落實好文件要求，現(xiàn)將居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病待遇有關(guān)問題通知如下：
一、居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種范圍
居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病(以下簡稱“特殊疾病”)，是指參保人員患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，可以在門診進行治療，且醫(yī)療費用較高，根據(jù)有關(guān)規(guī)定辦理《日照市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾特病醫(yī)療證》(以下簡稱《居民醫(yī)保門診特病證》后門診治療費可以納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。
根據(jù)日政發(fā)〔2014〕4號文規(guī)定的居民門診特殊疾病病種病種范圍，即時申報的病種12種：1、惡性腫瘤門診放化療;2、尿毒癥透析;3、器官移植術(shù)后抗排異治療;4、重性精神病人藥物維持治療;5、白血病化療;6、再生障礙性貧血;7、血友病;8、糖尿病患者胰島素治療;9、腦癱;10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者);11、強直性脊柱炎;12、結(jié)核病。集中申報的病種1種：高血壓病3期(有心、腦、腎、血管并發(fā)癥之一者)
二、居民醫(yī)療保險門診特殊疾特病辦理條件
1、參加日照市居民基本醫(yī)療保險且按期正常繳費;
2、申請病種病情較重，兩年內(nèi)住院兩次以上或者單次住院治療5天以上。
三、居民醫(yī)療保險門診特殊疾特病辦理程序
1、參保居民憑申報材料，向參保所屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所提出委托申請，也可到參保所屬地區(qū)縣人力資源社會保障部門直接申請;市直參保學(xué)校學(xué)生向市人力資源社會保障部門直接提出申請。其中集中申報病種申請時間為:4月、10月。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所將委托申請的居民門診特病申報資料進行整理登記，報送所屬地區(qū)縣人力資源社會保障部門。即時申報病種資料報送時間為：每月8日前、20日前;集中申報病種資料報送時間為：申請月結(jié)束后的5個工作日內(nèi)。
3、各區(qū)縣人力資源社會保障部門組織醫(yī)療專家對受理的申報病種資料進行審核鑒定，建立鑒定檔案;即時申報病種每半月鑒定一次，集中申報病種每半年集中體檢鑒定一次。對符合規(guī)定病種病情的人員，自鑒定完成之日起5個工作日內(nèi)，將人員病種信息錄入人力資源社會保障信息系統(tǒng)，并制發(fā)統(tǒng)一的《居民醫(yī)保門診特病證》，按季度將鑒定通過人員名單報送市人力資源社會保障局。市直參保學(xué)校學(xué)生由市人力資源社會保障局組織醫(yī)療專家進行審核鑒定。
四、居民門診特殊疾特病辦理需提報申請資料
1、申請人近兩年與申請病種有關(guān)的住院病歷(含住院期間相關(guān)檢查檢驗報告單，需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷復(fù)印專用章);
2、申請人與申請病種有關(guān)的二級以上醫(yī)療機構(gòu)或縣級以上公立專科醫(yī)療機構(gòu)診斷證明;
3、《日照市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療證申請表》一份;申請人近期1寸彩色免冠相片一張、身份證復(fù)印件一份。
五、居民門診特殊疾特病定點醫(yī)療機構(gòu)選定
符合特殊疾病規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)的，可根據(jù)自己的意愿，按照就近、方便和具備該疾病診療條件的原則，選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院或一所使用動態(tài)庫信息管理系統(tǒng)的住院定點醫(yī)療機構(gòu)，作為門診特殊疾病治療的個人定點醫(yī)院，持《居民門診特病醫(yī)療證》并使用專用病歷進行就醫(yī)治療;異地居住的可以在居住地選擇一所公立綜合或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)定點就醫(yī)。
定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，需報送參保所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，當(dāng)年內(nèi)不得變更。如需變更的，門診特病人員應(yīng)于每年12月5日至20日期間，向參保所屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所提出委托辦理變更的申請，或者登錄日照市人力資源社會保障局網(wǎng)站進行網(wǎng)上變更;各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人申請信息，于每年12月31日前完成變更。
六、居民門診特殊疾特病醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員自發(fā)證之日起按規(guī)定享受居民門診特殊疾病醫(yī)療待遇。政策范圍內(nèi)居民特殊疾病門診費用，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷80%(基本藥物90%);二級醫(yī)療機構(gòu)報銷70%(基本藥物80%);三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至15萬元部分報銷55%，15萬元至年度最高支付限額部分報銷70%;門診特殊疾病與住院合并計算統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保居民患特殊疾病住院治療時，住院期間該門診特殊疾病醫(yī)療待遇資格暫停。
七、原《新農(nóng)合門診特殊疾特病醫(yī)療證》換發(fā)事項
持有原新農(nóng)合門診特殊疾特病醫(yī)療證人員，符合日政發(fā)〔2014〕4號文規(guī)定居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種的，需到參保所屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所申請換發(fā)《居民門診特病醫(yī)療證》;自2015年1月1日起新農(nóng)合門診特殊疾特病醫(yī)療證件停止使用。
日照市人力資源和社會保障局
2014年12月29日
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
