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青島市：我市出臺新醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理辦法
2017-08-02 08:00:03
無憂保
根據《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)有關精神，我市出臺了《關于進一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經辦管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ纷悦髂?月1日起執(zhí)行，進一步明確了我市各類參保人的簽約就醫(yī)程序、報銷結算辦法和機構管理要求。其中，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，參保人合規(guī)健康查體費用可納入醫(yī)保報銷。
一、參保人簽約參加門診統(tǒng)籌
我市門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理，全市參保職工、參保居民均可持本人社會保障卡，自主選擇一家醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點社區(qū))簽約，并按規(guī)定享受相應待遇。其中，參保人選擇四市街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的，還可同時到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。長期居住在農村的參保人，在村衛(wèi)生室辦理門診統(tǒng)籌簽約的同時即可完成與本街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約。
根據《通知》，參保人應與定點社區(qū)及其具備條件的醫(yī)生簽訂本人的門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，定點社區(qū)無正當理由，不得拒絕參保人簽約。簽約參保人也應當自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉診制度，服從醫(yī)療，不得強行索要藥品和診療項目。
二、普通門診醫(yī)療費可即時報銷
簽約參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷，患者只交納由本人負擔的費用即可。其中，職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
門診統(tǒng)籌報銷范圍按照我市有關規(guī)定執(zhí)行，要求定點社區(qū)在顯要位置公示，主要包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥，另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。超出門診統(tǒng)籌報銷范圍或在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機構發(fā)生的門急診醫(yī)療費，不納入醫(yī)保報銷。
三、簽約起享受門診統(tǒng)籌待遇
正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補繳后不予補報。普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日，參保人在此期間簽約的，其協(xié)議終止日期為當年12月31日。協(xié)議期滿，自次年1月1日統(tǒng)一續(xù)簽。如果門診統(tǒng)籌服務協(xié)議履行時間不足一年，則根據協(xié)議月數折算其統(tǒng)籌金支付限額。
參保人如需變更簽約定點社區(qū)應在規(guī)定期限內向原定點社區(qū)提交書面變更申請，每年第1季度為協(xié)議集中變更期。參保人如因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。
四、實行基層首診及雙向轉診
基本醫(yī)療保險實行基層醫(yī)療機構首診。簽約參保人患病應首先在本人定點社區(qū)就診。除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉診登記手續(xù)。成年居民未辦理轉診住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保報銷。
參保人辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，可直接辦理住院手續(xù)。
五、定點社區(qū)就診應注意事項
參保人就診時，定點社區(qū)工作人員應認真核對其身份證和社保卡，確認參保人本人就醫(yī)。對初次就診的患者，定點社區(qū)應為其建立門診病歷。定點社區(qū)應盡可能安排簽約人的家庭醫(yī)生接診。要優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。
定點社區(qū)應安排家庭醫(yī)生接診少年兒童。有條件的定點社區(qū)應安排執(zhí)業(yè)范圍為兒科的醫(yī)師接診少年兒童。定點社區(qū)應積極引入兒科專業(yè)醫(yī)生到定點社區(qū)執(zhí)業(yè)。接診少年兒童的醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理常規(guī)，對病情復雜、病情變化快及年幼的兒童要密切觀察病情，及時進行轉診，確保醫(yī)療安全。定點社區(qū)應根據臨床需要，配備適合兒童使用的藥品和耗材，滿足兒童診療需要。
六、健康查體納入門診統(tǒng)籌
為推進我市參保人的健康管理，加強常見慢性病干預和健康教育，《通知》進一步明確了相關群體健康查體納入報銷的具體辦法。除市(區(qū))已統(tǒng)一實行健康查體的人員外，定點社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎查體(查體費用在簽約人年度門診統(tǒng)籌限額內支付)。定點社區(qū)應建立健康管理制度，為所有簽約人建立健康檔案，有計劃地進行健康篩查。
為確保《青島市社會醫(yī)療保險辦法》自明年1月1日起順利實施，目前，市人社局正會同相關部門抓緊研究制定配套實施細則，并將于近期陸續(xù)出臺。市民可登陸青島市人力資源和社會保障網(www.qdhrss.gov.cn)關注查詢，或撥打民生服務熱線12333進行政策咨詢。
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