政辦字〔2014〕108號(hào)

張家口市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

暫行辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會(huì)，高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，市直屬各單位，市直管鎮(zhèn)人民政府：

《張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

張家口市人民政府辦公室

2014年11月5日

張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。

一、保障對(duì)象

全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的城鎮(zhèn)居民,均屬于城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)’）的保障對(duì)象。

二、保障范圍

居民醫(yī)保支付居民住院、門診特殊病費(fèi)用后，自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,納入大病保險(xiǎn)保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi),是指符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用。

三、經(jīng)辦管理

大病保險(xiǎn)實(shí)行政府主導(dǎo)、部門組織、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保。承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱“承保機(jī)構(gòu)”），通過(guò)招投標(biāo)的方式確定。

全市大病保險(xiǎn)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

四、資金來(lái)源

大病保險(xiǎn)所需資金，由居民醫(yī)保基金列支，暫按每人每年25元左右掌握，以后如需調(diào)整，由市人社、財(cái)政部門根據(jù)運(yùn)行情況具體研究確定。

五、資金管理

大病保險(xiǎn)基金，堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩\(yùn)行。

大病保險(xiǎn)費(fèi)由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)向市財(cái)政申請(qǐng)核撥，并向承保機(jī)構(gòu)撥付。

承保機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平、報(bào)銷時(shí)限和承諾約定辦理賠付，實(shí)行自負(fù)盈虧；因國(guó)家重大政策調(diào)整及不可抗力等因素所致虧損，由市級(jí)人社、財(cái)政部門商承保機(jī)構(gòu)提出解決方案，報(bào)市政府同意后妥善解決。

六、賠付辦法及保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)基金賠付保障對(duì)象個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為每人每年2萬(wàn)元。

（二）賠付比例。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與居民醫(yī)保相同,按公歷年度計(jì)算，保障對(duì)象個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元的部分賠付50%，5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分賠付60%， 10萬(wàn)元以上至最高賠付限額的部分賠付70%。

（三）賠付限額。在一個(gè)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)賠付最高限額為20萬(wàn)元。

起付標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例及賠付限額如需調(diào)整，由市人社、財(cái)政部門根據(jù)情況具體研究確定。

大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生、賠付、結(jié)算等均采用公歷年度（即當(dāng)年的1月1日至12月31日），跨年度連續(xù)治療的，要在年末進(jìn)行費(fèi)用的歸集和劃分。

七、結(jié)算方式

保障對(duì)象住院和門診特殊病期間產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核賠付；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化程序，提高效率，為參保人提供方便及時(shí)的服務(wù)。

八、承保管理

（一）簽訂合同。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承保合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。合同，應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)的投保費(fèi)用、結(jié)算方式、報(bào)銷時(shí)限、違約責(zé)任等主要要件予以明確；對(duì)就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、協(xié)同稽查、異地就醫(yī)等主要環(huán)節(jié)做出規(guī)定；并對(duì)承保機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的工作人員數(shù)量、崗位設(shè)置、專業(yè)背景、業(yè)務(wù)流程等主要內(nèi)容進(jìn)行約定。

（二）退出機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，自然年度的保險(xiǎn)義務(wù)履行結(jié)束后，合同雙方可以終止合同，并追究違約責(zé)任；發(fā)生特別嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)行為的，可以提前終止合同或解除合作，并追究法律責(zé)任。

（三）信息管理。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法，實(shí)施大病保險(xiǎn)信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對(duì)獲取的個(gè)人權(quán)益記錄信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

九、監(jiān)督檢查

財(cái)政、審計(jì)部門按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理大病保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行監(jiān)督。

人社部門應(yīng)按照政策、承保合同對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)承保機(jī)構(gòu)的合同履行進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

承保機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)督給予配合和支持；同時(shí)，有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有異議的票證進(jìn)行查詢、取證。

十、附則

保障對(duì)象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向同級(jí)人社部門申請(qǐng)行政調(diào)解；調(diào)解不成的，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

本辦法由張家口市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2015年1月1日起實(shí)施，原張家口市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)、張家口市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策同時(shí)廢止。