0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法
2017-08-02 08:00:03
無憂保
第一章 總則
第一條 為了進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療保險基金保障水平和抗風(fēng)險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 具有我市城鎮(zhèn)戶口未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民;非本市城鎮(zhèn)戶口但常年在本市城鎮(zhèn)就學(xué)的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、入托的學(xué)齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所(以下簡稱高校)中，接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⒀芯可?以下簡稱大學(xué)生)參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險按照本辦法執(zhí)行。
第三條 2015年1月1日起建立調(diào)劑金制度，全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，達到統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的目標(biāo)。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府資助相結(jié)合，不建立個人賬戶，重點解決住院和門診大病等醫(yī)療費支出。
第五條 人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的組織實施工作，各級人力資源和社會保障部門要密切配合、及時溝通協(xié)調(diào)，年底前繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付水平等逐漸向新制度過渡，確保市級統(tǒng)籌順利實施。
市財政部門負(fù)責(zé)各級財政補助資金籌集和撥付，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶管理，審核監(jiān)督基金使用，監(jiān)督市級統(tǒng)籌基金年度考核制度的執(zhí)行，參與審核市級統(tǒng)籌調(diào)基金額度分配，負(fù)責(zé)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金劃撥工作。
市審計部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險基金的依法審計工作。
市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
教育部門負(fù)責(zé)配合人社部門做好中小學(xué)生社?？ɡU費通知和宣傳工作。
駐秦高校統(tǒng)一組織大學(xué)生參保登記和繳費，并負(fù)責(zé)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。
民政部門及殘聯(lián)負(fù)責(zé)提供城市低保對象、重度殘疾人員的數(shù)據(jù)信息，并且配合相關(guān)工作。
第六條 醫(yī)療保險工作納入政府目標(biāo)考核管理，各縣政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保完成目標(biāo)任務(wù)。
第二章 繳費標(biāo)準(zhǔn)
第七條 18歲及以下參保居民、中小學(xué)生和少年兒童，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。
第八條 18歲以上—60歲以下非從業(yè)參保居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元。
第九條 60歲及以上老年人個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。
第十條 大學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元。
第十一條 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(殘疾等級限一、二級)個人不繳費，由財政給予全額補助。
第十二條 財政補助標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 參保登記
第十三條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，攜帶相關(guān)材料到戶籍所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。參保居民要在每年10—12月進行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫(yī)療保險費，逾期不予辦理。次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 符合參保條件的新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第十六條 符合參保條件的復(fù)轉(zhuǎn)軍人應(yīng)在復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)后的90日內(nèi)辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。
第十七條 中小學(xué)校由所在縣區(qū)醫(yī)保部門協(xié)調(diào)學(xué)校，學(xué)校配合醫(yī)保部門做好學(xué)生社保卡繳費的通知和宣傳工作。
第十八條 大學(xué)生醫(yī)療保險費按學(xué)年度預(yù)繳。每年9月—10月由所在高校統(tǒng)一辦理參保登記和繳費，一次性足額繳納在校期間全部醫(yī)療保險費。醫(yī)保待遇支付期為繳費年度的9月1日到次年的8月31日。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等醫(yī)療保險待遇按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十條 保障范圍：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點解決住院、門診大病(惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、器官移植、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥)、門診統(tǒng)籌及生育醫(yī)療費支出。
第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用,需先負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)住院和門診大病的醫(yī)療費用支付，采取“分段計算、累加支付”的辦法。
(一)參保居民住院和門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元;門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)每年600元。
(二)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付60%，個人自付40%;10000元以上至20000元以內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付70%，個人自付30%;20000元以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付80%，個人自付20%。
(三)辦理異地安置及轉(zhuǎn)往外地治療的參保居民，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付60%，個人自付40%。
(四)普通居民門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)300元，當(dāng)年累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用，基金支付50%，個人自付50%;最高支付限額每人每年500元。
第二十二條 參保大學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元;門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)每年600元。
(一)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用，基金支付75%，個人自付25%。
(二)參保大學(xué)生異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付70%，個人自付30%。
(三)參保大學(xué)生普通門診醫(yī)療費，由各高校定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用的門診統(tǒng)籌基金支付。
(四)參保大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付75%，個人自付25%，每學(xué)年最高支付限額1000元。
第二十三條 凡符合國家和省、市計劃生育政策的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇，等待期為一年。生育醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)(含側(cè)切、吸引產(chǎn)等)500元，剖腹產(chǎn)800元。
第二十四條 一個年度內(nèi)，參保居民和大學(xué)生發(fā)生的住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、生育醫(yī)療費用合并計算，累計不超過當(dāng)年(學(xué)年)基本醫(yī)療保險基金最高支付限額。
第二十五條 年度最高支付限額為每人4萬元。
第二十六條 繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費每滿5年，基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
第五章 就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條 參保居民按規(guī)定持社會保障卡可選擇在全市統(tǒng)一確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用即時結(jié)算。
第二十八條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往參保地以外治療的，應(yīng)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第二十九條 參保居民需長期在異地居住的，由本人申請，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在居住地選定1至2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第三十條 參保居民在異地學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探親、旅游、度假等期間突發(fā)疾病并就地緊急診治，或因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院后辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，須出具相關(guān)證明材料。
第三十一條 參保人員因特殊情況未能在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)算或在統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算。醫(yī)療費用結(jié)算時必須提供原始票據(jù)。
第三十二條 未經(jīng)批準(zhǔn)到參保地以外或非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，基金不予支付。
第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)到確定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按月結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十四條 具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別與市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算其所屬參保人員的醫(yī)療費用。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)由人力資源和社會保障行政部門審核認(rèn)定，各縣審核認(rèn)定的須報市級備案。定點醫(yī)療機構(gòu)的資格準(zhǔn)入和退出、考核評定、違規(guī)處罰、服務(wù)協(xié)議管理等執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，市本級、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別與對應(yīng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。并依據(jù)服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查與考核。
第三十七條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織對全市定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核、信用等級評定和專項檢查。
第六章 基金管理
第三十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。全市執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。市級財政專戶下設(shè)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金全市統(tǒng)一管理、核算和調(diào)劑使用。
第三十九條 市級統(tǒng)籌前各縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金，經(jīng)審計后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。各縣財政拖欠的醫(yī)療保險基金、各經(jīng)辦機構(gòu)拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)及參保居民的醫(yī)療費，要在2014年年底前全部結(jié)清，醫(yī)療費缺口部分由同級政府協(xié)調(diào)解決。
第四十條 市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照上年度本級統(tǒng)籌基金結(jié)余的10%計提市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，并經(jīng)市、縣人力資源和社會保障部門與財政部門共同審核確認(rèn)，于1月底前將計提的調(diào)劑金上解到市級統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶。市級統(tǒng)籌調(diào)劑金滾存總額達到全市當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額的10%時不再提取。
第四十一條 市級統(tǒng)籌調(diào)劑金每年4月份調(diào)劑一次，余額結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
基金收不抵支時由市級統(tǒng)籌調(diào)劑金彌補，調(diào)劑數(shù)額最高不超過基金缺口的50%;市級統(tǒng)籌調(diào)劑金總額不足時，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金總額占應(yīng)調(diào)劑總額的比例調(diào)劑;調(diào)劑后仍然收不抵支的，由本級歷年結(jié)余基金補充，結(jié)余基金不足的,由同級政府協(xié)調(diào)解決。
第四十二條 符合使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金條件的地區(qū)，需在每年1月底前提出書面申請，并填寫《市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用申請表》，報同級人力資源和社會保障部門和財政部門審核，由市級人力資源和社會保障部門和財政部門批準(zhǔn)撥付。
第四十三條 實行基金運行年度考核制度。對各縣實行醫(yī)療保險基金征收總量計劃控制,每年由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門向各縣下達醫(yī)療保險基金征繳計劃，年終進行核算。對未完成當(dāng)年擴面征繳任務(wù)或醫(yī)療費不合理支出,而造成統(tǒng)籌基金收不抵支的，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金不予調(diào)劑。
第七章 業(yè)務(wù)經(jīng)辦及信息系統(tǒng)管理
第四十四條 實行市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)實行市本級、縣分級經(jīng)辦。
第四十五條 市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對縣進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。全市統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，完善管理辦法，全面提高醫(yī)療保險管理水平和服務(wù)質(zhì)量。
第四十六條 依托“社會保障卡”應(yīng)用，按照“金保工程”的要求，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和覆蓋全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和“兩定”單位的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥“一卡通”。
第四十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托專業(yè)中介機構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民繳費、醫(yī)療費用核定等情況的稽核工作。
稽核經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，市級統(tǒng)籌后要加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)和維護，同級財政部門要適當(dāng)增加經(jīng)費。
第八章 附則
第四十八條 本辦法具體實施細(xì)則和相關(guān)配套政策由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定。
第四十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、醫(yī)療保險待遇及市級統(tǒng)籌調(diào)劑金提取比例等標(biāo)準(zhǔn)，由人力資源和社會保障部門會同財政部門，根據(jù)我市實際情況適時調(diào)整。
第五十條 本辦法自2015年1月1日起施行。我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
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