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秦皇島市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法
2017-08-02 08:00:03
無憂保
秦皇島市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。根據(jù)國家六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和省發(fā)改委等六廳委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(冀發(fā)改醫(yī)改〔2013〕64號)，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病保險承辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保居民。
第三條 按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準、保障范圍和待遇水平。
第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一保費標準，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一信息平臺，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，資金統(tǒng)收統(tǒng)支。
第五條 城鎮(zhèn)居民大病保險堅持“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作、管辦分離”的原則，由市人社部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險的組織管理、投保和監(jiān)督檢查，做好城鎮(zhèn)居民大額保險與大病保險的過渡;財政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險財政專戶管理，審核、監(jiān)管資金使用;審計部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險資金的審計工作;商業(yè)保險機構(gòu)具體負責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)的承辦。
第二章 資金籌集與管理
第七條 商業(yè)保險承辦機構(gòu)要設(shè)立城鎮(zhèn)居民大病保險資金專戶，實行“收支兩條線”管理，單獨建賬，?？顚Ｓ谩Ｈ袌?zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民大病保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第八條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將籌集到的大病保險資金于每年1月20日前劃撥到市財政專戶。市人社部門首先按籌資總額的80%向市財政部門提出申請，市財政部門經(jīng)核準無誤后于2月底前撥付給市醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心及時撥付給商業(yè)保險承辦機構(gòu)，10月初視資金收支情況再撥付15%，剩余5%次年年初審計后視情況撥付。
第九條 人社、財政部門要加強對大病保險資金的監(jiān)督管理，對商業(yè)保險承辦機構(gòu)大病保險運營情況進行考核。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要按月如實向人社、財政部門上報統(tǒng)計和財務(wù)報表，并接受相關(guān)部門審計。
第十條 2015年商業(yè)保險承辦機構(gòu)的盈利與經(jīng)營成本之和暫按當年大病保險資金總額的5%確定，以后年度視經(jīng)營情況由市人社、財政部門共同商定。
第十一條 城鎮(zhèn)居民大病保險資金當年結(jié)余部分彌補以前年度政策性虧損后，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，非臨時性政策調(diào)整因素造成的年度虧損，一般由商業(yè)保險承辦機構(gòu)負擔。
第十二條 根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民大病保險資金運行情況，如果確有必要，市人社會同市財政部門調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險相關(guān)政策。
第三章 保障內(nèi)容與待遇支付
第十三條 城鎮(zhèn)居民大病保險保障時限普通參保居民為自然年度，大學(xué)生為參保當年的9月1日至次年8月31日。
第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險設(shè)立年度起付標準，一般參照市統(tǒng)計部門公布的最近年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入按千元取整確定，每年年初進行調(diào)整。2015年暫定為2.4萬元。我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入變化時，由人社部門會同財政部門根據(jù)基金運行情況決定是否調(diào)整。
第十五條 參保人員住院和門診大病醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準》及我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的個人自付醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，由商業(yè)保險承辦機構(gòu)負責(zé)賠付。
第十六條 城鎮(zhèn)居民大病保險年度內(nèi)實行“分段計算，累加支付”的賠付辦法。具體比例為：起付標準以上至50000元為55%，50000元以上至100000元為60%，100000元以上至150000元為65%，150000以上為70%。
城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高賠付限額為每人每年12萬元。
第十七條 參保人員非個人原因未在醫(yī)院直接結(jié)算，個人墊付的醫(yī)療費用，診療結(jié)束后如發(fā)生大病醫(yī)療費用，持相關(guān)材料到大病保險承辦機構(gòu)報銷。
第十八條 未經(jīng)批準到參保地以外或非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，大病保險不予賠付。
第四章 承辦服務(wù)與管理
第十九條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，必須具備保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的資格，并具備以下基本條件：
(一)必須具有中國保險監(jiān)督管理委員會河北監(jiān)管局頒發(fā)的經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證(在有效期內(nèi))，其業(yè)務(wù)范圍必須包括經(jīng)中國保監(jiān)會核定的經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù);
(二)在秦皇島市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)五年以上，以經(jīng)營健康保險為主要業(yè)務(wù)的機構(gòu)，具有良好的市場信譽;
(三)商業(yè)保險公司的償付能力充足，同意分支機構(gòu)參與我市城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;
(四)具備比較完善、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在各縣區(qū)必須設(shè)立分支機構(gòu);
(五)配備足夠的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，能夠提供駐點巡查等城鎮(zhèn)居民大病保險專項服務(wù);
(六)城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
第二十條 商業(yè)保險公司承辦機構(gòu)要在綜合考慮服務(wù)能力、服務(wù)承諾、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、服務(wù)價格等因素的基礎(chǔ)上，通過政府采購的方式確定。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與商業(yè)保險承辦機構(gòu)簽訂承辦合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，合作期限一般為3年。合同期內(nèi)，如商業(yè)保險承辦機構(gòu)要終止或解除合同，須提前一年書面通知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，做好當年的城鎮(zhèn)居民大病保險賠付工作，并妥善做好后續(xù)有關(guān)資金、數(shù)據(jù)等移交工作，同時承擔相應(yīng)損失。因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權(quán)益的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以提前終止或解除合同，并依法追究商業(yè)保險承辦機構(gòu)責(zé)任。
第二十二條 商業(yè)保險承辦機構(gòu)必須在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)內(nèi)開發(fā)大病保險管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息、資源共享，逐步實現(xiàn)持“社保卡”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，充分利用自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算、異地就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。
第二十三條 商業(yè)保險承辦機構(gòu)要健全內(nèi)控機制，完善經(jīng)辦管理服務(wù)體系，認真做好基金管理和經(jīng)辦服務(wù)。要積極協(xié)助人社部門做好對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，主動接受有關(guān)部門監(jiān)督指導(dǎo)，定期對基金使用情況進行分析，協(xié)助有關(guān)部門完善賠付方案和運行管理機制。嚴格遵守信息保密規(guī)定，防止個人信息外泄。
第二十四條 商業(yè)保險承辦機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向所在地人民法院提起訴訟。
第五章 附則
第二十五條 本辦法實施后，原城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險相關(guān)文件廢止。
第二十六條 本辦法自2015年 1 月 1 日起施行。
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