0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
鄂州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）
2017-08-03 08:00:02
無(wú)憂保
根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》(鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào))等文件精神，為切實(shí)做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想和基本原則
按照我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，堅(jiān)持"以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，城鄉(xiāng)一體、統(tǒng)一經(jīng)辦"的原則，探索減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，建立覆蓋全市的大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步推進(jìn)和完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度建設(shè)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2013年度，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取分檔籌資的辦法，一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)(測(cè)算表附后)初步確定為15元/人(以招標(biāo)金額為準(zhǔn));二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)(測(cè)算表附后)初步確定為29元/人(以招標(biāo)金額為準(zhǔn))。
三、資金來(lái)源
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保資金，統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中支出，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的合作協(xié)議，分期撥付給承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
四、保障對(duì)象
大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人;超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒，在出生當(dāng)年，隨參保父母獲取參保資格，享受大病保險(xiǎn)待遇。
五、保障范圍
大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接，城鄉(xiāng)居民因患大病住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，繳費(fèi)年度內(nèi)個(gè)人自付額度超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以省醫(yī)改辦、省人社廳、省衛(wèi)生廳下發(fā)的文件為準(zhǔn)。
因下列情形之一所發(fā)生的個(gè)人自付和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1、除省人社廳、省衛(wèi)生廳專(zhuān)門(mén)規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病之外的門(mén)診(含門(mén)診大病、慢性病等)和急診費(fèi)用;
2、未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;
3、生育、計(jì)劃生育及因工(公)負(fù)傷類(lèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
4、在零售藥店購(gòu)藥;
5、使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外及藥典內(nèi)非合規(guī)的藥品;
6、各類(lèi)器官、組織移植的器官源及組織源;
7、人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定;
8、新型昂貴的特殊檢查，如：PET-CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查等;
9、超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門(mén)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格;
10、對(duì)突發(fā)性疾病流行、自然災(zāi)害(國(guó)家出臺(tái)文件規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行)及安全生產(chǎn)事故等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
六、保障水平
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)的累計(jì)合規(guī)住院費(fèi)用，經(jīng)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付額度超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)(8000元)以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金分段予以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例分別為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔8000-30000元(含30000元，下同)報(bào)銷(xiāo)50%，30000-50000元報(bào)銷(xiāo)60%，50000以上的報(bào)銷(xiāo)70%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔8000-30000元(含30000元，下同)報(bào)銷(xiāo)52%，30000-50000元報(bào)銷(xiāo)62%，50000以上的報(bào)銷(xiāo)72%。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，由民政部門(mén)對(duì)符合條件的貧困患者按規(guī)定給予救助。
七、承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。發(fā)改委(醫(yī)改辦)、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。具體招標(biāo)工作由市人力資源和社會(huì)保障局委托市政府采購(gòu)中心，從國(guó)家保監(jiān)會(huì)確定的具有承辦資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司中，公開(kāi)招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)，報(bào)市政府審定后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂具體的保險(xiǎn)合同并組織實(shí)施。
(二)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:(1)符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;(2)在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;(3)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;(4)配備一定數(shù)量具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;(5)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
(三)規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括人均保費(fèi)、具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。保險(xiǎn)合同中,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。
(四)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作以收支平衡、保本微利為原則，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行分檔核算、統(tǒng)一結(jié)算、專(zhuān)賬管理。通過(guò)測(cè)算商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成本，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，盈利率最高不得超過(guò)總籌資金額的5%(含人工經(jīng)營(yíng)成本，具體以招標(biāo)為準(zhǔn))，超過(guò)合同盈利率以上的部分全部返還財(cái)政醫(yī)?；饘?zhuān)戶或作為下年度二次投保的保費(fèi)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損時(shí)，虧損率在總籌資金額的3%以內(nèi)的(含3%)，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān);虧損率在總籌資金額的3%以上的虧損部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別各承擔(dān)50%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的虧損部分先通過(guò)歷年結(jié)余的大病保險(xiǎn)結(jié)余資金補(bǔ)償，不足的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
(五)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后，向參保人員提供的服務(wù)項(xiàng)目有所增加、服務(wù)范圍有所拓展，為了保證服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷，根據(jù)"統(tǒng)一聘用、集中管理、便民利民"的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)派駐一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從事大病保險(xiǎn)的稽核、結(jié)算等工作。
八、結(jié)算辦法
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁?quot;一站式"服務(wù)，符合條件的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和大病報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)全部在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口一次性完成，市內(nèi)住院100%在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)賬;市外住院自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的即時(shí)結(jié)算;未聯(lián)網(wǎng)的，患者攜帶相關(guān)資料回市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。所有大病報(bào)銷(xiāo)均在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算終端與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步給付，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一補(bǔ)償，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從受理之日起，在雙方協(xié)議中約定的有效工作日內(nèi)辦理結(jié)報(bào)。
九、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保人權(quán)益。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過(guò)日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,提供基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，維護(hù)參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門(mén)要做好大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。
(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。
本實(shí)施方案自2013年1月1日起生效。
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