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大慶市特殊人群醫(yī)療保障管理辦法（慶人社聯(lián)發(fā)〔2014〕22號(hào)）
2017-08-03 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
大慶市人力資源和社會(huì)保障局
大 慶 市 財(cái) 政 局
慶人社聯(lián)發(fā)〔2014〕22號(hào)
大慶市人力資源和社會(huì)保障局
大慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《大慶市特殊人群醫(yī)療保障管理辦法》的通知
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，高新區(qū)組織人事勞動(dòng)局、財(cái)政局，各參保單位：
現(xiàn)將《大慶市特殊人群醫(yī)療保障管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
大慶市人力資源和社會(huì)保障局 大慶市財(cái)政局
2014年12月3日
大慶市特殊人群醫(yī)療保障管理辦法
第一條 為保障特殊人群醫(yī)療保障待遇，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《中華人民共和國(guó)人民警察法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部及財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于二等乙級(jí)以上傷殘人民警察醫(yī)療待遇問(wèn)題的通知》(勞社部函〔2002〕19號(hào))、《黑龍江省離休人員、老紅軍醫(yī)療管理暫行辦法》(黑政辦發(fā)〔2000〕61號(hào))和市政府2009年第8屆22次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要精神，制定本辦法。
第二條 特殊人群范圍包括：大慶市區(qū)范圍內(nèi)的離休干部、老紅軍、從部隊(duì)退役時(shí)直接由我市市區(qū)相關(guān)部門(mén)接收安置的1-6級(jí)殘疾軍人、因公受傷后被評(píng)為1-6級(jí)傷殘的市區(qū)在編人民警察和建國(guó)前參加革命工作的老工人。
第三條 特殊人群醫(yī)療保障基金實(shí)行“單獨(dú)籌集、單獨(dú)管理、封閉運(yùn)行”。特殊人群的醫(yī)療保障基金由其所在單位暫按每人每年2.5萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，今后視醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況隨時(shí)調(diào)整。用人單位因特殊原因無(wú)力繳納的，報(bào)經(jīng)同級(jí)人民政府審核批準(zhǔn)后，由同級(jí)財(cái)政予以解決。
第四條 特殊人群醫(yī)療保障基金分為個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金兩部分。個(gè)人賬戶(hù)按每人每年5000元的標(biāo)準(zhǔn)建立，資金按季度計(jì)入，每季度計(jì)入1250元。這部分資金在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行記賬結(jié)算，年末個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余，且結(jié)余資金超過(guò)本年度統(tǒng)籌基金支出數(shù)額以上的部分，按60%的比例獎(jiǎng)勵(lì)給個(gè)人;醫(yī)療保障基金扣除個(gè)人賬戶(hù)資金后剩余部分作為統(tǒng)籌基金，在特殊人群范圍內(nèi)調(diào)劑使用，主要用于特殊人群的住院醫(yī)療費(fèi)用支出和個(gè)人賬戶(hù)使用完后的其他門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。
第五條 特殊人群醫(yī)療保障基金如有超支，市區(qū)屬機(jī)關(guān)及企事業(yè)單位特殊人群醫(yī)療保障費(fèi)用超支部分，由市級(jí)財(cái)政解決;中省直單位特殊人群醫(yī)療保障費(fèi)用超支部分，由中省直單位自行解決，保費(fèi)結(jié)余部分可抵頂下一年度繳費(fèi)。
第六條 特殊人群的醫(yī)療保障繳費(fèi)部分，由所在單位每半年繳納一次，即每年一月和七月初繳納;超支部分，由市財(cái)政部門(mén)和中省直單位根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)及時(shí)撥付。
第七條 特殊人群就醫(yī)購(gòu)藥的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍等，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本人或家屬提供的資料為特殊人群建立就醫(yī)管理檔案，包括：住院病歷復(fù)印件、門(mén)診診斷、輔助檢查等與疾病有關(guān)的資料。從2014年起，新納入特殊人群醫(yī)療保障范圍人員，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)備案管理(使用個(gè)人賬戶(hù)資金時(shí)不受備案限制)，特殊人群可就近選擇2家公立市級(jí)綜合醫(yī)院(專(zhuān)科醫(yī)院和急診除外)、1家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記，選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在每年年初時(shí)可以調(diào)整，在未備案的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予核銷(xiāo)。2013年底前已納入我市特殊人群醫(yī)療保障范圍人員繼續(xù)按原辦法管理。
第九條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立特殊人群就醫(yī)購(gòu)藥審批登記本，特殊人群就醫(yī)購(gòu)藥處方及售藥小票單獨(dú)裝訂管理，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
第十條 特殊人群在門(mén)診就醫(yī)需到指定診室就診，急性病一次處方限3日藥量;慢性病7-14日藥量;心腦血管疾病、糖尿病等較重慢性病可開(kāi)30日藥量。限量用藥期間不得再開(kāi)同等作用的藥品，遇特殊情況聯(lián)合用藥需經(jīng)科主任審批。
第十一條 特殊人群住院期間用藥及各項(xiàng)檢查要與醫(yī)囑、病程記錄相符，不得重復(fù)開(kāi)藥、分解處方。出院只限帶7日口服藥。
第十二條 因市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定在市內(nèi)有轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。特殊人群異地居住半年以上的,可持單位出具的相關(guān)證明，自行選定2家居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第十三條 特殊人群經(jīng)查實(shí)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定就醫(yī)購(gòu)藥行為的，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予核銷(xiāo)，取消其在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥待遇。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十四條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)助特殊人群以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障待遇的，已發(fā)生費(fèi)用不予核銷(xiāo)，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，媒體曝光，解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。
第十五條 本辦法在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)施，各縣可結(jié)合實(shí)際，制定相應(yīng)的管理辦法。
大慶市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2014年12月3日印發(fā)
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