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吉安市：關(guān)于做好市本級2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用結(jié)算及2015年度醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保工作的通知（吉人社字〔2014〕150號）
2017-08-03 08:00:02
無憂保
關(guān)于印發(fā)市本級2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用結(jié)算及2015年度醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保工作方案的通知
吉人社字〔2014〕150號
井開區(qū)、各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局，廬陵新區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展局，市本級各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店：
現(xiàn)將《關(guān)于做好市本級2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用結(jié)算及2015年度醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保工作的通知》印發(fā)給你們，請市本級各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店遵照執(zhí)行，各縣(市、區(qū))結(jié)合本地實際制定相應的工作方案，認真組織實施。
吉安市人力資源和社會保障局
2014年11月27日
(此件主動公開)
關(guān)于做好市本級2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用結(jié)算及2015年度醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保工作的通知
為了切實做好市本級2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用結(jié)算及2015年度醫(yī)療、工傷、生育保險參保續(xù)保工作，統(tǒng)一、有序、高效地提供費用結(jié)算及參保續(xù)保經(jīng)辦服務，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、2014年度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用的結(jié)算
(一)結(jié)算時間
根據(jù)吉府辦發(fā)〔2011〕21號文件規(guī)定，基本醫(yī)療保險年度按自然年度計算。2014年度所結(jié)算的為本年度1月1日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用,具體結(jié)算時間從2014年12月22日至2015年1月底止。
(二)主要結(jié)算內(nèi)容
1.未核報的點外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用;
2.未核報的進入大病醫(yī)療保險基金的醫(yī)療費用;
3.異地安置人員醫(yī)療費用;
4.異地(點外)急診住院醫(yī)療費用;
5.離休干部、“建老”人員等醫(yī)保照顧人員個人賬戶結(jié)余的獎勵;
6.各定點醫(yī)院住院人員醫(yī)療費用。
(三)結(jié)算方法
由各參保單位負責將醫(yī)保費用結(jié)算的相關(guān)規(guī)定及時告知參保人員，并按時收集本單位參保人員點外急診、轉(zhuǎn)院、異地安置等醫(yī)療費用單據(jù)。于2014年12月26日之前到市民服務中心醫(yī)保處窗口辦理核報手續(xù)，逾期不再受理。
市本級定點醫(yī)院在12月28日前將仍在本院住院的參保人員的住院醫(yī)療費用進行年度結(jié)算，12月29日之后的醫(yī)療費用放在2015年度結(jié)算。有在異地住院治療的參保人員(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、點外急診、異地安置人員)的單位，應及時通知異地住院人員辦理中途結(jié)轉(zhuǎn)手續(xù)(即辦理2014年度出院手續(xù);確還需住院治療的，再辦理入院手續(xù)，醫(yī)療費用在2015年度核報)。
因醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)處理新舊年度結(jié)轉(zhuǎn)，參保人員的醫(yī)?？?/a>12月29日至31日暫停使用3天。各定點醫(yī)院、定點零售藥店應及時采取應對措施，確保在此期間參保人員正常就診就醫(yī)購藥。
二、2015年度醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保事項
(一)各類人員繳費基數(shù)的核定
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、工傷、生育保險繳費基數(shù)的核定：
繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》確定，工資總額由計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資六部分組成，行政、事業(yè)單位人員工資由基本工資、津補貼、績效工資、獎金等各項收入組成。鑒于2014年全市在崗職工年平均工資尚未公布，按照《社會保險費征繳暫行條例》相關(guān)精神，2015年繳費基數(shù)以2013年全市在崗職工年平均工資39297元遞增10%(即43226.7元)為標準。
各參保單位應嚴格按照人力資源和社會保障部頒發(fā)的《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》，在規(guī)定時間內(nèi)據(jù)實向市醫(yī)療保險處(市民服務中心醫(yī)保處窗口)報送參保人員2014年12月份工資發(fā)放表(需加蓋單位公章)，如有人員變更、增減，應及時辦理相關(guān)手續(xù)。單位申報工資與實發(fā)工資有差距的，其工傷、生育保險待遇差額部分由單位補齊。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將對各單位申報的工資總額進行稽核。
2.國有及大集體已關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)和國有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)的核定:
退休人員以市本級2014年度參保退休人員醫(yī)療費的實際支出水平2960元/人·年確定各級財政配套資金。
國有及大集體困難企業(yè)及困難農(nóng)林水企事業(yè)單位在職人員，按2014年全市在崗職工月平均工資為計算基數(shù)確定各級財政配套資金。
在企業(yè)的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和軍隊十四類人員，按上述辦法確定各級財政配套資金。
3.城鎮(zhèn)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)的核定：
繳費基數(shù)按吉安市2014年度企業(yè)在崗職工平均工資的60%核定。
由市就業(yè)局為相關(guān)失業(yè)人員辦理費率為8%的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保手續(xù)，同時參加大病醫(yī)療保險，并按月申報參保人員增減變動情況，按月將醫(yī)保費撥付到市醫(yī)保處。
4.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準的核定：
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行定額征繳，其標準為：成年人480元/人·年，其中各級財政補助360元/人·年，個人繳費120元/人·年。未成年人410元/人·年，其中各級財政補助360元/人·年，個人繳費50元/人·年。
城鎮(zhèn)低保人員、重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、省政府規(guī)定的失業(yè)的十四類參戰(zhàn)退役人員，其醫(yī)保費由各級財政全額資助。
我市轄區(qū)內(nèi)的省、市屬高校大學生醫(yī)保費由各級財政全額資助參保。
5.城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險繳費基數(shù)的核定：
2015年度城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險費仍按2012年繳費基數(shù)確定，即160元/人·年。由用人單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并向市醫(yī)療保險處繳納。城鎮(zhèn)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的大病醫(yī)療保險費由市就業(yè)局按月向市醫(yī)保處撥付。
2015年城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險仍按原標準定額繳費，不分成年人和未成年人，均為20元/人·年。
6.離休干部、“建老”、保健人員等醫(yī)保照顧人員醫(yī)療費單獨統(tǒng)籌標準：
根據(jù)《吉安市離休干部醫(yī)藥費保障機制和財政支持機制方案》(吉府辦字〔2002〕56號)文件規(guī)定，離休、“建老”、副廳以上等醫(yī)保照顧人員醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌，繳費標準為離休等人員上年度平均醫(yī)藥費支出水平。2015年度市本級離休等人員醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌繳費標準為38000元/人·年。中央、省屬單位的副廳級以上醫(yī)保照顧人員也按此標準繳費。
(二)工傷、生育保險費率的確定
工傷保險執(zhí)行基準費率和浮動費率，基準費率按照行業(yè)風險類別分為三類：一類行業(yè)按照工資總額的0.5%繳納;二類行業(yè)按照工資總額的1%繳納;三類行業(yè)按照工資總額的2%繳納。根據(jù)上年度工傷保險基金支繳率和工傷事故發(fā)生率，每年4月份對已參加工傷保險的用人單位進行費率浮動。行政、事業(yè)單位工傷保險費原則上按照工資總額的0.5%繳納。生育保險費率為本單位年工資總額的0.6%。工傷、生育保險費由用人單位承擔。
(三)參保、續(xù)保方法
1.2015年度參保單位續(xù)保，采用電子申報的方式。各參保單位在2014年12月5日至25日登錄吉安市醫(yī)療保險網(wǎng)上業(yè)務平臺(http://www.ja12333.cn),按《醫(yī)療工傷生育保險參保續(xù)保網(wǎng)上申報操作說明》(另附)的具體規(guī)定申報。同時，用a4紙打印一份底稿，在2014年12月25日前報送市民服務中心醫(yī)保處窗口。
各續(xù)保單位2015年1月5日至2月25日登錄網(wǎng)上業(yè)務平臺，查詢市醫(yī)保處審核確定的2015年度參保人員資格，打印繳費通知單與繳費明細表，按規(guī)定及時繳費。未繳納保費的單位，其參保人員醫(yī)?？?/a>個人賬戶不劃入，住院統(tǒng)籌待遇暫時凍結(jié)。務請各單位及時繳費，以免影響單位參保人員待遇享受。
行政、事業(yè)單位原則上按年繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費。
市財政撥款的行政、事業(yè)單位，其工傷、生育保險費財政補助部分，財政撥付至單位，由單位按時足額繳納。
市財政全額撥款參保人員以上年度基本工資總額加部分津補貼/績效工資(12000元/人·年)為繳費基數(shù),財政按照其繳費基數(shù)的6%給予補助,單位不再繳費;差額撥款參保人員醫(yī)保費的單位繳納部分，財政按上年度工資總額的2.5%給予補助，由市財政將上述費用直接撥付至醫(yī)?；饘簟Ｗ允兆灾聵I(yè)單位及中央、省屬駐市行政、事業(yè)單位參保人員醫(yī)保費的單位繳費部分，由單位全額繳納。各單位參保人員醫(yī)保費個人繳納部分，由單位代收代繳。
企業(yè)原則上按月繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費。
關(guān)改破企業(yè)單位、留守處或主管部門要為其參保人員按上述要求辦理續(xù)保工作。困難企業(yè)的續(xù)保，憑市財政、人社等行政部門的認定書辦理相關(guān)手續(xù)。
我市轄區(qū)內(nèi)的高校大學生及市直屬中、小學及幼兒園學生，按照《關(guān)于做好市直屬學校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的通知》(市府辦字〔2011〕168號)，由學校于2015年11月1日前直接到市民服務中心醫(yī)保處窗口統(tǒng)一辦理參保續(xù)保手續(xù)。
2.2015年度新增參保的單位直接到市民服務中心醫(yī)保窗口申報。
新增公務員單位(含參公單位)參保，申報時應提供參保申請、公務員名單、組織機構(gòu)代碼證復印件、法定代表人身份證復印件。參公單位應提供市人社局參公批復復印件。
新增的企事業(yè)單位參保,申報時應提供參保申請、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書復印件、組織機構(gòu)代碼證復印件、法定代表人身份證復印件。
已參保單位新增參保人員，申報時應提供其身份證復印件、勞動合同復印件。新增公務員應提供錄用或調(diào)入通知書復印件。
各參保單位的參保人員如有變動，須填寫《醫(yī)療、工傷、生育保險(增加、減少、變動)表》(在市醫(yī)療保險網(wǎng)http://www.jasi.cn下載),并在每月25日前到市民服務中心醫(yī)保處窗口申報下月變更，逾期未申報的視為不變更。達到法定退休年齡人員，參保單位應在參保人員退休當月及時辦理退休變動手續(xù)，停止繳納工傷、生育保險費。新增退休人員應提供退休審批表復印件，并繳納退休風險金(600元/人)。
3.2015年醫(yī)療、工傷、生育保險采取銀行托收方式繳費。各參保單位在上交參保續(xù)保紙質(zhì)資料時，應提供可托收的開戶銀行和銀行賬號。不具備托收條件的單位，應在規(guī)定時限內(nèi)，以轉(zhuǎn)賬方式主動、及時、足額繳費。
4.參保續(xù)保單位為辦理相關(guān)業(yè)務向醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)所提供的資料，均須加蓋單位公章。
5、根據(jù)《江西省實施<工傷保險條例辦法>》(江西省人民政府令204號)第五條中“參保繳費后次日發(fā)生的工傷，其工傷保險待遇由工傷保險基金按照《條例》和本辦法的規(guī)定支付”的精神，為保障參保職工工傷保險權(quán)益，實行新進(招聘、考錄、調(diào)入等)工作人員簽訂勞動合同或建立事實勞動關(guān)系(包括試用期)當日同步辦理工傷保險新增人員參保登記。鼓勵各參保單位建立工傷保險新增人員“先登記后上崗”的制度，從制度上保障參保人員的工傷保險合法權(quán)益。
在省政府204號令實施(2013年7月1日)以后，在職工參保登記后次日發(fā)生的工傷，由工傷保險基金支付相關(guān)待遇;在參保登記之前(含登記當日)發(fā)生的工傷，工傷保險基金不予支付。
三、其他事項
(一)醫(yī)保門診特殊慢性病種的申報
2015年度門診特殊慢性病種申報時間為2014年12月10日至12月31日。
申報時須提供2014年度內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的與所申報病種一致的疾病(診斷)證明書、既往就診記錄(出院小結(jié)、門診病歷等)、檢查化驗結(jié)果、《門診特殊病種醫(yī)療證申辦表》以及治療病歷等原始材料;經(jīng)市門診特殊慢性病種專家小組評審，市人力資源和社會保障局批準認定后，到市醫(yī)保處辦理2015年《門診特殊病種醫(yī)療證》?！堕T診特殊慢性病種申報表》到市民服務中心醫(yī)保處窗口領(lǐng)取，或在市醫(yī)療保險網(wǎng)(http://www.jasi.cn)下載。
門診特殊慢性病種有效期為三年。凡2012年取得門診慢性特殊病種資格的參保人員，經(jīng)過三年治療未痊愈仍需繼續(xù)治療的，須重新申報。
(二)異地安置人員醫(yī)保的申報
異地安置人員到市醫(yī)保處窗口領(lǐng)取《異地安置表》，或在市醫(yī)療保險網(wǎng)(http://www.jasi.cn)下載。在安置地各選擇一家門診、住院醫(yī)保定點醫(yī)院，作為自己在安置地門診和住院就診的醫(yī)院，由單位加蓋公章后在法定工作日到市民服務中心醫(yī)保處窗口登記備案。異地醫(yī)療費用從異地安置申請生效后即可報銷。在異地住院的情況須按規(guī)定及時向市醫(yī)保處報告。
異地安置在南昌的參保人員，在異地安置手續(xù)辦理齊全后，可以按規(guī)定的時間到省社保中心領(lǐng)取異地就醫(yī)卡。在與我市實行了聯(lián)網(wǎng)的南昌市內(nèi)省級醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，可實時刷卡結(jié)算。在未與我市聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員單位醫(yī)保專管員收集后在法定工作日統(tǒng)一到市民服務中心醫(yī)保處窗口核報。
異地安置申請辦理半年以上才能注銷或變更。已經(jīng)辦理了異地安置手續(xù)而沒有申請變更、注銷的，視同其異地安置醫(yī)院不變。異地安置申請生效后其參保地的醫(yī)?？?/a>只開通門診刷卡，凍結(jié)統(tǒng)籌住院刷卡功能。
(三)公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險問題
根據(jù)公務員醫(yī)療補助管理辦法的相關(guān)規(guī)定，有條件的市本級公務員單位(含參公單位)以及駐市的中央、省屬行政、事業(yè)單位，可為本單位工勤人員(含退休工勤人員)參加費率為工資總額3%的公務員補助醫(yī)療保險。公務員補助醫(yī)療保險費中的1個百分點與醫(yī)療保險個人賬戶金額同時劃撥。
根據(jù)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法的相關(guān)規(guī)定，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位，凡有條件的，均可為職工參加費率為工資總額4%的企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費單獨建賬、?？顚Ｓ?。
上述保費與醫(yī)療、工傷、生育保險費一并征繳。
(四)醫(yī)保費用核報的基本程序
在吉安市已開通大病即時結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)院刷卡看病并進入大病醫(yī)療保險的費用可實時結(jié)算。其它進入大病醫(yī)療保險的費用，由參保人員單位醫(yī)保專管員收集后在法定工作日統(tǒng)一到市民服務中心醫(yī)保處窗口核報。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由本地的診治醫(yī)院開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》(可以窗口領(lǐng)取，或在市醫(yī)療保險網(wǎng)下載)，到市民服務中心醫(yī)保處窗口審批。轉(zhuǎn)至與我市實行了聯(lián)網(wǎng)的南昌市內(nèi)省級醫(yī)保定點醫(yī)院，審批后可在窗口領(lǐng)取異地就診卡，實行實時刷卡結(jié)算。轉(zhuǎn)至未與我市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就診的醫(yī)療費用，由參保人員單位醫(yī)保專管員收集后在法定工作日統(tǒng)一到市民服務中心醫(yī)保處窗口核報。
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