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宿遷市：關(guān)于調(diào)整醫(yī)療、工傷保險有關(guān)政策的通知
2017-08-03 08:00:02
無憂保
各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：
為進一步完善社會保障體系，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家《社會保險法》、國務院《工傷保險條例》等規(guī)定，結(jié)合我市實際，決定對全市醫(yī)療、工傷保險有關(guān)政策作如下調(diào)整：
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1、退休人員的醫(yī)療保險待遇與原用人單位繳納醫(yī)保費用情況脫鉤，其大病醫(yī)療救助基金全部由個人繳納，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從其個人帳戶中直接扣取。
2、從2015年度起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度報銷限額10萬元(含)，10萬元～20(含)萬元之間由大病救助基金報銷。
3、2001年1月1日實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前，按照職工養(yǎng)老保險視同繳費和實際繳費年限之和作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。參保人員累計繳費年限按視同繳費和實際繳費年限之和確定。
到達退休年齡的職工醫(yī)療保險參保人員，其視同繳費年限和實際繳費年限累計男滿25年，女滿20年以上，且退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。退休前中斷繳費的，應按實補足中斷繳費年限的費用后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
累計繳費年限不足的，可延長繳費年限至符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇條件時止。延長繳納的費用由退休人員按退休金為基數(shù)自行負擔，退休金低于當?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)執(zhí)行。延長繳費期內(nèi)按在職人員享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休前中斷繳費的，按退休前最后一個月的社會保險繳費基數(shù)一次性補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，或按累計繳費年限不足延長繳費年限的辦法辦理。
4、拓寬職工醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍。凡經(jīng)過國家認證屬國食健字號的蜂膠膠囊，鈣、鋅、維生素片及膠囊;有食藥監(jiān)械(準)字號的輪椅、手杖、體溫計、血壓計;有衛(wèi)消字號且專門用于人體的消毒用品，可通過醫(yī)保刷卡購買。
5、單位新參保及居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的人員，自繳費次月起享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇;靈活就業(yè)人員應在每年第一季度內(nèi)辦理當年度醫(yī)療保險費續(xù)繳手續(xù)，新參保的靈活就業(yè)人員自繳費當月起第7個月享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇;職工(含靈活就業(yè)人員)中斷繳費在3個月以內(nèi)補繳的，視同連續(xù)參保;中斷繳費在3個月以后補繳的，待遇享受按首次參保處理，但個人帳戶資金正常劃入，繳費年限連續(xù)計算。
6、職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)期間，在3個月內(nèi)辦結(jié)相關(guān)手續(xù)并補繳醫(yī)療保險費的，視同連續(xù)參保;超過3個月補繳的，待遇享受按首次參保處理，個人帳戶資金正常劃入，繳費年限連續(xù)計算。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
7、調(diào)整年度報銷限額：從2015年度起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年累計報銷醫(yī)療費限額由原來的14萬元調(diào)整為16萬元。
8、城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可按當年度籌資標準補繳費用。
(1)當年度欠費補繳的，補繳前連續(xù)參保的居民，從補繳次月起享受醫(yī)療保險待遇;
(2)新參保居民從辦理參保繳費手續(xù)當月起算，第四月享受醫(yī)療保險待遇;
(3)參保居民中斷參保補辦續(xù)保手續(xù)的，待遇享受按新參保處理，前后參保繳費年限合并計算。
應屆大中專畢業(yè)生參保按第(1)項規(guī)定執(zhí)行。
9、長期居住在我市的外市戶籍居民可以參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但不享受政府財政補助，由其個人按當年籌資標準繳納醫(yī)療保險費。
10、調(diào)整居民醫(yī)保門診政策。參保居民在實施國家基本藥物制度的定點門診就診的，取消其門診起付線。
三、工傷保險
11、用人單位申請參加工傷保險的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不得拒絕辦理相關(guān)參保手續(xù)。
12、調(diào)整“老工傷”人員護理待遇政策。納入工傷保險統(tǒng)籌管理的“老工傷”人員，經(jīng)鑒定符合護理等級規(guī)定的，其護理費用由工傷保險基金列支。
四、其他
13、除急診外，參保人員擅自轉(zhuǎn)入不符合轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)療機構(gòu)治療的，其醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定打折支付。
參保人員因故未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)入符合規(guī)定轉(zhuǎn)院條件醫(yī)療機構(gòu)治療的，首次發(fā)生的應責令改正，并記入醫(yī)療保險個人誠信檔案;其再次發(fā)生的，其醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定打折支付。
14、參保人員住院使用的符合醫(yī)保報銷范圍的特殊醫(yī)用材料發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金按單價≤200元，100%支付;200<單價≤3000元，80%支付;3000<單價≤10000元，70%支付;10000<單價≤50000元，60%支付;單價超出50000元的部分，醫(yī)療保險基金不予支付，省另有規(guī)定的從其規(guī)定。
15、參保人員住院前因同一病種發(fā)生的連續(xù)門急診醫(yī)療費用納入住院費用處理，住院期間采取X刀和伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療費用，按70%比例折算后納入醫(yī)保報銷范圍。
16、參加工傷保險的職工因工受傷或參加醫(yī)療保險的人員遭受意外傷害，在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就治的，接診醫(yī)師應在病歷中詳細記載受傷事由及經(jīng)過。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應把定點醫(yī)療機構(gòu)接診因工受傷、意外傷害的病歷記載情況納入定點服務協(xié)議范圍，確保嚴格落實，并納入年終考核。
17、本通知自2014年11月1日起執(zhí)行。
宿遷市人力資源和社會保障局 宿遷市財政局
2014年11月3日
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