0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)職工醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
關(guān)于印發(fā)《福建省省本級職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制結(jié)算暫行辦法》的通知
2017-08-03 08:00:02
無憂保
福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、省本級醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將《福建省省本級職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制結(jié)算暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福建省財(cái)政廳
福建省衛(wèi)生計(jì)生委
(代章)
2013年12月31日
福建省省本級職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
總額控制結(jié)算暫行辦法
第一條 為深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理，根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)以及省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制意見的通知》(閩人社文〔2013〕165號)精神，經(jīng)省政府同意，制定本辦法。
第二條 省本級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，應(yīng)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出標(biāo)準(zhǔn)，通過省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和福州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制和基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。
第三條 省本級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))參保人員發(fā)生的門診(含特殊病種門診，下同)和住院醫(yī)療費(fèi)用，以及按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策規(guī)定，并由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，納入總額控制結(jié)算范圍。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員門診、住院和按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“總額預(yù)付”方法，即醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“年初預(yù)分、按月預(yù)付，績效考核、年終結(jié)算，結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的結(jié)算方式。
第五條 確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額，參照上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支出和預(yù)計(jì)支出增長情況，扣除異地醫(yī)療費(fèi)用、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、劃轉(zhuǎn)大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)和省人社廳、財(cái)政廳批準(zhǔn)的其他費(fèi)用后，剩余部分(含大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)可用保費(fèi))可用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的額度。在確定的年度醫(yī)療費(fèi)用支出總量范圍內(nèi)，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支付情況為測算總額控制的基本值，再乘以合理增長率，擬定總額控制談判指標(biāo)。增長率的測算以前三年醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)綜合考慮同等級、同類別醫(yī)院、醫(yī)保政策調(diào)整情況、醫(yī)療成本上漲、醫(yī)院發(fā)展等綜合因素，合理確定。通過省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合福州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全年總額控制額度，并納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，總額控制指標(biāo)相應(yīng)折減。新確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)當(dāng)年實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。定點(diǎn)不滿三年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同等級、同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長率計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用控制總額。
第六條 按月預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用。核定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)按月分解，由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)付一次，每年最后一個(gè)月分?jǐn)偛糠执杲K根據(jù)全年醫(yī)療費(fèi)用稽核及綜合考核后結(jié)算。
第七條 醫(yī)療費(fèi)用年度結(jié)算。在一個(gè)自然年度結(jié)束后，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過一定幅度有效服務(wù)量變化，經(jīng)過協(xié)商調(diào)增(減)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于或等于年度總額控制指標(biāo)的，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)，其與總額控制指標(biāo)的差額部分滾存用于彌補(bǔ)以后年度的超標(biāo)分擔(dān);高于年度總額控制指標(biāo)，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總額控制指標(biāo)付費(fèi)基礎(chǔ)上，對超總額控制的費(fèi)用根據(jù)當(dāng)年基金承受能力及費(fèi)用合理性審核情況，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例分擔(dān)，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例為30%。
第八條 省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同福州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，擬定省本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付預(yù)算及決算方案，上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳審核批準(zhǔn)后實(shí)施。
第九條 省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同福州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立專業(yè)的談判協(xié)商隊(duì)伍，按照公開、公平、公正原則制定談判協(xié)商工作程序，明確相應(yīng)職責(zé)。省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，做好日常審核、稽核工作。要在實(shí)行總額控制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善按病種、按人頭、按定額等復(fù)合付費(fèi)結(jié)算方式。同時(shí)應(yīng)將次均門診住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員分擔(dān)水平、醫(yī)保目錄外費(fèi)用率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例、參保人員滿意度等納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系。對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議的約定適當(dāng)扣減總額控制指標(biāo)。
第十條 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。省人社、衛(wèi)生計(jì)生委等部門要針對實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)推諉拒收病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。要建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
第十一條 本辦法自2014年1月1日起施行，暫行一年。此前有關(guān)省本級參保人員門診和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定與本辦法不一致的，均以本辦法為準(zhǔn)。
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