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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
關(guān)于印發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》的通知
2017-08-03 08:00:02
無憂保
煙人社發(fā)〔2014〕36號
關(guān)于印發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》的通知
各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)部門：
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，完善居民基本醫(yī)療保險配套政策，保障基金安全，規(guī)范工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則
第一章總則
第一條為做好居民基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)煙臺市人民政府令第130號文件，制定本細(xì)則。
第二條居民基本醫(yī)療保險參保范圍具體包括：
(一)具有本市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員;
(二)本市各類學(xué)校在校學(xué)生，包含駐本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生。
(三)由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
第二章參保登錄和繳費
第三條居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一的參保信息登記管理制度。參保信息包括個人基礎(chǔ)信息、繳費信息等個人權(quán)益信
息。
第四條居民參保繳費期為每年9月1曰至12月31日。各類全日制高等院校在校學(xué)生在參保繳費期內(nèi)繳納當(dāng)年9月1日至次年8月31日的居民醫(yī)療保險費,其他居民繳納次年1月1曰至12月31日的居民醫(yī)療保險費。
已繳納的基本醫(yī)療保險費不辦理退費手續(xù)。
第五條在參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費的，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續(xù)(不含新生兒)。
新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納;出生次年的醫(yī)療保險費應(yīng)在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)繳納，已超過參保繳費期的須在出生90曰內(nèi)繳納。
第六條在校學(xué)生由學(xué)校集中辦理參保登記繳費手續(xù);其他居民以家庭戶為參保單位，在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。每個家庭戶內(nèi)符合參保條件的成員，須按照同一繳費檔次繳納。鼓勵參保居民選擇二檔繳費，提高保障水平。
非本市戶籍人員自愿選擇繳費檔次，按照年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級政府補(bǔ)助總和繳費，與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第七條《暫行辦法》第六條所稱“特殊群體”需憑有效證件辦理參保登記手續(xù)，可按規(guī)定先繳納個人繳費部分，再由當(dāng)?shù)卣聪嚓P(guān)規(guī)定給予全額或者部分資助。
第八條居民參保身份以每年12月31日為準(zhǔn)，確定下一個醫(yī)療保險年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，居民參保身份、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)及待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不可變更。
第三章醫(yī)療保險待遇和支付
第九條居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，按出院時醫(yī)療保險年度的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條《暫行辦法》第十四條所稱“兒童”是指14周歲
以下(含14周歲)的未成年人。
實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付的急性白血病病種包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病;先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄;唇腭裂包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。
第十一條《暫行辦法》第十五條所稱“門診慢性病”包括甲類門診慢性病和乙類門診慢性病。門診慢性病認(rèn)定和管理參照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕42號)執(zhí)行，其中甲類門診慢性病病種參照“門診統(tǒng)籌大病”管理，乙類門診慢性病病種參照“門診統(tǒng)籌慢性病”管理。
一檔繳費的甲、乙兩類門診慢性病待遇按病種設(shè)年支付限額;二檔繳費的甲類門診慢性病待遇不設(shè)年支付限額，乙類門診慢性病待遇按病種設(shè)年支付限額。門診慢性病病種目錄、年支付限額標(biāo)準(zhǔn)附后。
第十二條門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付;二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費用，其支付比例再提高10%。
第十三條居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，其待遇支付不設(shè)起付線;其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)為每次40元。一檔繳費的年支付限額為60元;二檔繳費的為200元。
第十四條基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，支付比例為90%。輸液治療的，一個疾病治療周期支付一次一般診療費。
第十五條未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，一個醫(yī)療年度負(fù)擔(dān)一次門診起付線。第十六條下列醫(yī)療費用不納入基金支付范圍：
(一)無原始收費票據(jù)的;
(二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費用;
(三)未在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)國家、省規(guī)定的其他情況。
第四章醫(yī)隨理和結(jié)算
第十七條原新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一體化管理的村衛(wèi)生室)，按照先納入、后規(guī)范的原則，暫整體納入居民基本醫(yī)療保險定點范圍，經(jīng)市人力資源社會保障局考核符合《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(煙人社發(fā)〔2014〕20號)條件的，重新公布;不符合條件、且未按規(guī)定整改的，原定點資格自動取消。
第十八條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)擬定《煙臺市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》(以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》)，明確社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理本區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》簽訂、監(jiān)督和考核。雙方按照《服務(wù)協(xié)議》約定承擔(dān)責(zé)任，享受權(quán)利。
各縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險工作實際與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第十九條居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一按照國家、省規(guī)定的《藥品目錄》和《診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄》執(zhí)行。在國家、省相關(guān)目錄出臺前，暫按《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》和《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄2010年版)》執(zhí)行。
第二十條煙臺市內(nèi)住院費用結(jié)算與管理，參照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕68號)執(zhí)行。門診慢性病結(jié)算與普通門診結(jié)算實行總額控制指標(biāo)管理，具體結(jié)算管理辦法另行制定。
第二十一條煙臺市外就醫(yī)費用結(jié)算與管理，參照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕67號)執(zhí)行。
通過省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)平臺辦理異地就醫(yī)人員(僅限二檔繳費居民)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照省《關(guān)于統(tǒng)一調(diào)整省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支付比例等有關(guān)問題的通知》(魯社保發(fā)〔2013〕42號)執(zhí)行。
第五章基金核算和管理
第二十二條居民醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、分級核算。各縣市區(qū)要按規(guī)定在國有商業(yè)銀行開設(shè)居民醫(yī)療保險基金收入、支出帳戶，并于月末將收入帳戶基金全部上解市級收入帳戶。
第二十三條各縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按月向市社會保險服務(wù)中心提報次月基金支出計劃，經(jīng)批準(zhǔn)后，市社會保險服務(wù)中心按月將資金下?lián)艿礁骺h市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出帳戶。
第二十四條各類學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位要及時將代收的居民醫(yī)療保險費上繳到各縣市區(qū)居民醫(yī)療保險基金收入帳戶。各縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求對基金復(fù)核后及時上解市級收入帳戶。
第六章附則
第二十五條本實施細(xì)則自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31曰。
煙臺市人力資源和社會保障局辦公室 2014年10月21日印發(fā)
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