0571-22931819
標簽： 保險
關于做好2014年度居民大病保險工作的通知
2017-08-04 08:00:03
無憂保
各區(qū)市人力資源和社會保障局、發(fā)展改革局、財政局、衛(wèi)生和計生委、民政局，國家級開發(fā)區(qū)人事勞動局(人力資源局)、經(jīng)濟發(fā)展局、財政局、社會事業(yè)局：
根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)和省人力資源社會保障廳、發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、保監(jiān)局《關于印發(fā)2014年山東省居民大病保險工作實施方案的通知》(魯人社字〔2014〕172號)等文件精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將做好全市2014年度居民大病保險工作的有關問題提出如下意見：
一、基本政策
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加2014年度居民基本醫(yī)療保險的人員。
(二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接。居民2014年1月1日至12月31日發(fā)生的住院(含特定門診慢性病，下同)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償。
(三)補償辦法。
實行按病種補償和按醫(yī)療費用額度補償相結(jié)合的辦法，年度
最高補償限額20萬元。
參保居民患原省衛(wèi)生廳等部門確定的20類重大疾病的，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上的部分，給予73%補償，1萬元以下的部分給予17%補償。其合規(guī)醫(yī)療費用按原省衛(wèi)生廳等部門《關于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用(試行)〉的通知》(魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2013〕2號)規(guī)定執(zhí)行。20類重大疾病中，血友病、兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須由居民基本醫(yī)療保險三級定點醫(yī)療機構確診，其他13類疾病須由居民基本醫(yī)療保險 二級以上定點醫(yī)療機構確診。
參保居民患20類重大疾病以外的其他疾病的，起付標準為1萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上、10萬元以下的部分給予50%補償，10萬元以上(含10萬元)的部分給予60%補償。其合規(guī)醫(yī)療費用按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和原新農(nóng)合兩套藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍目錄合并后的目錄范圍執(zhí)行。
參保居民既患有20類重大疾病，又患有其他疾病的，分別按相應的補償辦法予以補償，補償金額進行合計，最高不超過20萬元。本市行政區(qū)域外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，先由個人支付的部分不納入大病保險補償范圍。
(四)資金籌集及撥付。2014年，居民大病保險人均籌資35元，其中，從居民基本醫(yī)療保險基金中人均劃撥32元，各區(qū)市財政人均負擔3元。各區(qū)市要于2014年9月底前將籌集的資金歸集到市人力資源社會保障部門，由市人力資源社會保障部門先將資金總額的80%撥付至中國人民財產(chǎn)保險公司山東省分公司指定賬戶，剩余的20%，根據(jù)省里要求于年底前撥付。
二、經(jīng)辦管理服務
居民大病保險合作雙方要按照省里要求，簽訂承辦合同，詳細明確雙方的權利和義務，認真做好在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)的銜接，為開展工作創(chuàng)造條件。要根據(jù)承辦居民大病保險業(yè)務的要求，制定工作方案，協(xié)同做好相關工作。在暫時無法實行即時結(jié)算的情況下，商業(yè)保險公司要配備必要的工作人員，開展審核報銷工作，為參保居民提供一站式服務。商業(yè)保險公司承辦居民大病保險盈利及成本不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險基金;虧損由商業(yè)保險機構承擔。
三、組織實施
各區(qū)市要高度重視居民大病保險工作，切實加強領導，明確分工，落實責任。各有關部門要加強配合，形成工作合力，確保居民大病保險工作的順利推進。人力資源社會保障部門負責會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生等部門加強對商業(yè)保險機構經(jīng)辦業(yè)務的監(jiān)督檢查，及時查處各種違法違紀行為;做好居民大病保險制度運行情況跟蹤分析工作，及時解決相關問題。財政部門負責配合人力資源社會保障部門加強居民基本醫(yī)療保險基金管理，及時劃撥應由財政負擔的居民大病保險資金。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員服務行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用的不合理支出，防止過度醫(yī)療。民政部門負責做好醫(yī)療救助制度與居民基本醫(yī)療保險、居民大病保險的銜接，在居民基本醫(yī)療保險補償、居民大病保險補償?shù)幕A上，對救助對象再按規(guī)定給予一定救助。商業(yè)保險機構要主動配合人力資源社會保障部門并依托其信息系統(tǒng)，加強居民大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結(jié)算和業(yè)務咨詢等工作;完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
