0571-22931819
標(biāo)簽： 補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
文山州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)州級統(tǒng)籌實(shí)施辦法
2017-08-04 08:00:03
無憂保
第一章 總則
第一條 為了更好地解決參保職工患重、大、特疾病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(云政發(fā)〔1999〕192號)和《文山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的規(guī)定，制定本辦法。
第二條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員因患惡性腫瘤等重、大、特疾病，醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的保險(xiǎn)。
第三條 凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)州級統(tǒng)籌的原則：
(一)統(tǒng)一制度。執(zhí)行統(tǒng)一的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。
(二)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、待遇調(diào)整等政策標(biāo)準(zhǔn)。
(三)統(tǒng)一管理。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一編制和組織實(shí)施基金收支預(yù)決算，執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。
(四)統(tǒng)一結(jié)算。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由州級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦單位統(tǒng)一結(jié)算。
第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則上由州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，也可以由州勞動保障部門選擇管理規(guī)范的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
如選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則為投保人，參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為被保險(xiǎn)人，商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人。
第六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。縣級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療終結(jié)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出初審;州級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州大病保險(xiǎn)基金的結(jié)算、撥付，對醫(yī)療費(fèi)的支出進(jìn)行復(fù)審，統(tǒng)一向大病保險(xiǎn)承保方申請賠付。
第二章 基金籌集和管理
第七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工每人每年144元，其中，個(gè)人繳納84元，用人單位繳納60元。年內(nèi)新參保人員按剩余月數(shù)進(jìn)行繳納。退休人員單位和個(gè)人不繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)收支情況作調(diào)整。
第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位于當(dāng)年2月25日前按核定的數(shù)額一次性向同級地方稅務(wù)部門繳納。各縣收繳的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，于當(dāng)年3月10日前由縣級財(cái)政專戶上解到州級財(cái)政專戶。
第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納實(shí)行單一的繳費(fèi)主體，即由用人單位向征收機(jī)關(guān)繳納，并代扣代繳個(gè)人應(yīng)繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位因破產(chǎn)、關(guān)閉或其它原因被注銷的，應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定清償大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立受讓的單位承擔(dān)用人單位及其職工欠繳的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。
第十一條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支，其列支渠道與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一致。
第十二條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限一致。達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的退休人員，需一次性補(bǔ)繳滿最低繳費(fèi)年限的費(fèi)用。
第十三條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算制度，財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，做好大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。
第十五條 建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支出，接受財(cái)政、審計(jì)部門和社會的監(jiān)督。
第三章 大病保險(xiǎn)待遇
第十六條 參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須按規(guī)定按時(shí)、足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，才能享受大病保險(xiǎn)待遇。
第十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)：
(一)每人每年累計(jì)最高支付12萬元;
(二)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷95%，個(gè)人自付5%;
(三)特殊檢查治療費(fèi)，在職人員先自付15%，退休人員先自付10%;
(四)乙類藥品費(fèi)，個(gè)人先自付10%;
(五)人工器官和特殊醫(yī)用材料費(fèi)，在職人員報(bào)銷50%，退休人員報(bào)銷60%;
(六)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天10元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天20元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天30元，省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天30元;
(七)特殊病種用藥品目錄外的藥品費(fèi)，在職人員報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷70%。
第十八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的其它支付范圍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 參保人員在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷。參保人員在州外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由患者本人或家屬憑結(jié)算發(fā)票、病情證明、費(fèi)用清單等到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
第四章 附則
第二十條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭議，由爭議人之間協(xié)商解決。協(xié)商后仍不能解決的，由爭議人向州勞動保障行政部門申請裁決。
第二十一條 本辦法由州人民政府法制辦公室負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法從2011年1月1日起執(zhí)行，原《文山州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》同時(shí)廢止。
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