0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
文山州州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
2017-08-04 08:00:03
無憂保
第一章 總則
第一條 根據(jù)《文山壯族苗族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 統(tǒng)籌單位及職工按《文山壯族苗族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二條執(zhí)行。其中，企業(yè)退休人員必須符合《云南省企業(yè)職工退休審批管理規(guī)定》(云勞動(dòng)社〔1999〕131號(hào))，行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位退休人員必須符合《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法和國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職暫行辦法的通知》的規(guī)定(國發(fā)〔1978〕104號(hào))，并以審批機(jī)關(guān)頒發(fā)的退休證為準(zhǔn)。
第三條 統(tǒng)籌范圍內(nèi)的用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶相結(jié)合，分帳管理，不得互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和職工住院自付部分醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)。
第四條 參保單位必須設(shè)立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室(設(shè)在計(jì)財(cái)科或勞資科)配備專(兼)職工作人員，其主要職責(zé)是：
1、宣傳、執(zhí)行國家、省和州級(jí)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策、規(guī)定;
2、換發(fā)參保職工基本醫(yī)療個(gè)人帳戶IC卡，如實(shí)填報(bào)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)報(bào)表;
3、如實(shí)申報(bào)本單位參保人數(shù)和工資總額增減變動(dòng)情況;
4、向本單位參保人員反饋繳費(fèi)情況;
5、辦理本單位參保人員在非州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等有關(guān)事宜。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第五條 參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率：
單位繳費(fèi)率(含與用人單位未脫離勞動(dòng)關(guān)系的內(nèi)部退養(yǎng)、提前退休〈指按州委文發(fā)〔1998〕14號(hào)文件規(guī)定辦理提前退休人員。下同〉、帶薪離崗、待崗分流、領(lǐng)取下崗證自謀職業(yè)等職工)為上年度職工月平均工資總額的6%;其中退休人員(含建國前參加工作的工人)，為上年度月平均退休金總額的8%。
第六條 職工個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率：
1、在職職工(含提前退休人員，下同)個(gè)人繳費(fèi)率為上年度月平均工資收入的2%;
2、退休人員(不含提前退休人員)人個(gè)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第七條 職工本人上年度月平均工資收入在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300%以內(nèi)，按實(shí)際收入數(shù)繳納;收入超過職工月平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納;低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。下崗后到州再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，單位和個(gè)人繳費(fèi)由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)工作站按照上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納，費(fèi)用由企業(yè)承擔(dān)。
第八條 職工工資總額構(gòu)成，按《文山壯族苗族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十條執(zhí)行。其中獨(dú)生子女費(fèi)、回民補(bǔ)貼、婦女衛(wèi)生費(fèi)、退休人員交通費(fèi)不納入計(jì)算。
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：
1、財(cái)政全額撥款的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，按現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金列支;
2、財(cái)政部分供給和自收自支的事業(yè)單位，按原資金渠道列支;
3、企業(yè)按原醫(yī)療費(fèi)開支渠道列支。
第十條 用人單位必須在每月20日前繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月從其工資中同時(shí)代扣代繳。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須足額繳納，不得減免，不得緩繳。逾期不繳或欠繳者(含利息)，從欠繳當(dāng)月21日起按日加收2%的滯納金。經(jīng)催交后仍未繳納者，暫停欠繳單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直到交清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金為止。
繳費(fèi)辦法：州醫(yī)保中心委托建設(shè)銀行托收，用人單位每月在規(guī)定的日期內(nèi)，必須把基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)到州醫(yī)保中心帳戶上，也可用轉(zhuǎn)帳支票或現(xiàn)金向州醫(yī)保中心繳納。
第十一條 用人單位必須在當(dāng)年的十二月二十日以前，如實(shí)向州醫(yī)保中心上報(bào)本年度參保人員工資總額(以花名冊(cè)的形式)，經(jīng)核實(shí)后調(diào)整次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)年職工人數(shù)、工資總額發(fā)生變化時(shí)，必須在變動(dòng)的十五日內(nèi)，到州醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。
第十二條 用人單位自取得營業(yè)執(zhí)照，批準(zhǔn)成立或變更之日起30日內(nèi)，必須向州醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)。
第十三條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)依法清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。并適當(dāng)考慮物價(jià)、社會(huì)發(fā)展等因素，足額計(jì)算繳納退休人員至70周歲的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位承擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
第三章 個(gè)人帳戶
第十四條 醫(yī)保中心為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶記入下列內(nèi)容：
1、姓名、性別、出生年月、單位、住址、工作狀態(tài)、身份證號(hào)碼、退休證號(hào)碼、退休時(shí)間、簡要病史;
2、個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù);
3、個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間;
4、個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
5、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照年齡、工資等一定比例記入的金額;
6、個(gè)人帳戶使用情況;
7、個(gè)人帳戶結(jié)余資金和利息;
8、個(gè)人的其他有關(guān)資料。
第十五條 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶比例為：
1、在職職工年齡在40周歲以上(含40周歲)記入30%，年齡在39周歲以下(含39周歲)記入25%;
2、退休人員記入45%;
3、記入個(gè)人帳戶的基數(shù)，在職職工為本人月工資收入總額，退休人員為本人退休金總額;
4、在職職工年齡以滿周歲計(jì)算，年內(nèi)不作變動(dòng)。
第十六條 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。
第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店看門診和購藥時(shí)，其費(fèi)用在個(gè)人帳戶余額中支付。
第十八條 個(gè)人帳戶的資金和利息以銀行結(jié)息為準(zhǔn)，歸個(gè)人所有。用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)，不得提取現(xiàn)金或以其他形式發(fā)給本人挪作他用。
1、參保人員工作跨統(tǒng)籌單位變動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，一次性發(fā)給本人。
2、參保人員出境定居，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)給本人。
3、參保人員死亡，個(gè)人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定由繼承人繼承。若無繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
第四章 基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十五條之規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后，其余資金全部用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條 統(tǒng)籌基金支付范圍：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi);
2、門診緊急搶救和經(jīng)批準(zhǔn)按第二十八條規(guī)定范圍內(nèi)的特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi);
3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
第二十一條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資總額為基數(shù)計(jì)算。負(fù)擔(dān)比例為：
1、在職人員年內(nèi)第一次住院起付金比例為8%，第二次住院比例為5%，第三次及以后住院比例為3%;
2、退休人員年內(nèi)第一次住院起付金比例為6%，第二次住院比例為4%，第三次及以后住院比例為2%。
第二十二條 統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資總額的4倍。最高支付限額按年度支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累加計(jì)算?？缒曜≡旱模援?dāng)年12月31日分開結(jié)算。
第二十三條 參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)超過第二十一條規(guī)定的起付數(shù)額以上的住院醫(yī)療費(fèi)，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金和本人負(fù)擔(dān)的比例為：
1、在職人員，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;
2、退休人員，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
第二十四條 參保人員一年內(nèi)住院和特殊疾病治療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高支付限以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑解決，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付其費(fèi)用。
第二十五條 參保人員每次住院，必須負(fù)擔(dān)床位費(fèi)用(家庭病床費(fèi)自負(fù))的比例：
1、在職人員為30%;
2、退休人員為20%。
第二十六條 參保人員住院作下列特殊檢查、治療：
1、彩色多普勒切面超聲心動(dòng)圖(心臟彩超);
2、活動(dòng)平板心電圖;
3、動(dòng)態(tài)心電圖;
4、CT、BCT;
5、MRI(核磁共振);
6、彩色多普勒;
7、PCR聚合酶鏈反應(yīng)(只限于乙肝、丙肝檢查);
8、震波碎石治療;
9、高壓氧船艙治療;
10、體外射頻治療(只限于重度前列腺肥大);
11、微波透熱照射;
12、X刀、伽瑪?shù)?
13、醫(yī)療直線加速器;
14、單價(jià)在100元及其以上的其它檢查、治療項(xiàng)目。
在職人員負(fù)擔(dān)所發(fā)生費(fèi)用的20%，退休人員為10%。
第二十七條 參保人員經(jīng)批準(zhǔn)每次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)到省及以上醫(yī)院)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按第二十三條規(guī)定負(fù)擔(dān)后，在職人員增加負(fù)擔(dān)比例三個(gè)百分點(diǎn)，退休人員增加負(fù)擔(dān)比例二個(gè)百分點(diǎn)。
第二十八條 參保人員患特殊疾病，即惡性腫瘤、顱內(nèi)占位性病變、狂躁型精神病、腎功能衰竭、重癥傳染病、再生障礙性貧血、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、晚期糖尿病、矽肺病，經(jīng)醫(yī)院確診后出具病情證明并附相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單(復(fù)印件也可)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按第二十三條、第二十七條的規(guī)定計(jì)算后，在職人員降低負(fù)擔(dān)比例十二個(gè)百分點(diǎn)、退休人員降低負(fù)擔(dān)比例十五個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。
第二十九條 參保人員因病情需要安裝國產(chǎn)人工器官所需的單項(xiàng)費(fèi)用(進(jìn)口和中外合資產(chǎn)品比照國產(chǎn)產(chǎn)品最高價(jià)為限)，在職人員自負(fù)50%，退休人員自負(fù)40%，其余費(fèi)用由州醫(yī)保中心在最高支付限額以內(nèi)報(bào)銷。
人工器官指：心臟起搏器、心臟瓣膜、心臟支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等。
第三十條 參保人員因病情需要進(jìn)行人體器官或組織移植的，其購買器官或組織的費(fèi)用由本人或單位支付，州醫(yī)保中心不再負(fù)擔(dān)。
第三十一條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員帶薪離崗，其醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷按在職人員的支付比例計(jì)算后，再按帶薪比例報(bào)銷。
第五章 醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算方式
第三十二條 參保人員就醫(yī)購藥，必須持州醫(yī)保中心認(rèn)可的有效醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)掛牌的定點(diǎn)醫(yī)療或定點(diǎn)零售藥店就診、購藥。否則不予報(bào)銷。
第三十三條 門診醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算方式：
1、參保人員在州本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)零售藥店看門診、購藥發(fā)生的費(fèi)用，憑IC卡，在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店采取計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)記帳的方式，由定點(diǎn)醫(yī)療或定點(diǎn)零售藥店按月與州醫(yī)保中心結(jié)算;IC卡內(nèi)個(gè)人帳戶余額不足支付的，由本人自付。
2、參保職工在外地定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店看門診、購藥發(fā)生的費(fèi)用，由用人單位憑相關(guān)有效憑證，按月到州醫(yī)保中心審核，在其個(gè)人帳戶中核銷。個(gè)人帳戶不足支付的，由個(gè)人自付。
第三十四條 住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算方式：
1、參保人員在州本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院憑相關(guān)有效憑證與州醫(yī)保中心結(jié)算后，屬個(gè)人自付的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。在最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付。
2、參保人員在外地定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員或用人單位墊支，醫(yī)療終結(jié)后，用人單位憑相關(guān)有效憑證到州醫(yī)保中心審核報(bào)銷。
凡到州醫(yī)保中心報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，必須有定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店出具的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(國家規(guī)定統(tǒng)一使用的正規(guī)發(fā)票報(bào)銷聯(lián))、治療項(xiàng)目清單、用藥清單及檢查清單等(患者或其家屬簽名確認(rèn))，所出具的憑證必須真實(shí)、完整，否則不予報(bào)銷。
參保人員住院終結(jié)時(shí)，有權(quán)向院方查詢自己住院期間的治療項(xiàng)目清單、用藥清單，檢查檢驗(yàn)清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況。院方應(yīng)給予配合，不得拒絕。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
第三十五條 參保人員出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過七日量，否則，所增加藥量的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。因病情需要，確需增加帶藥量的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處和主管業(yè)務(wù)院長簽字同意，州醫(yī)保中心批準(zhǔn)，可以在統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。
參保人員因門診緊急搶救過程治療或住院不間斷的，可作一次性住院醫(yī)療費(fèi)處理。
第三十六條 參保人員可以持定點(diǎn)醫(yī)院的處方到定點(diǎn)藥店購藥。
第三十七條 參保人員出國或赴港、澳、臺(tái)探親、旅游、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不論費(fèi)額多少均不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷。
第三十八條 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原則上只能轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院只能轉(zhuǎn)住昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第三附屬醫(yī)院(即云南省腫瘤醫(yī)院)和云南省第一人民醫(yī)院(即昆華醫(yī)院)。辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的程序?yàn)椋河芍萑嗣襻t(yī)院的主管醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科主任簽署同意，醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)并加蓋專用章，所在單位領(lǐng)導(dǎo)簽署意見并加蓋公章，到州醫(yī)保中心審批。需轉(zhuǎn)省外醫(yī)治的，必須由省級(jí)指定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)本單位領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章，到州醫(yī)保中心審批。因病情危重來不及辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，必須在事后七日內(nèi)補(bǔ)辦。辦理的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明有效期為兩個(gè)月。
第三十九條 參保人員因中風(fēng)癱瘓、骨折牽引、癌癥晚期行動(dòng)不便，可在定點(diǎn)醫(yī)院辦理家庭病床。但必須經(jīng)主管醫(yī)生提出意見，醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長同意，州醫(yī)保中心審批，其醫(yī)療費(fèi)按第二十一條、第二十三條、第二十五條、第二十六條、第二十七條、第二十八條之規(guī)定報(bào)銷。辦理家庭病床期間，在其他定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。家庭病床的療程為二個(gè)月，超過此期限的必須按本條規(guī)定重新辦理再次家庭病床手續(xù)，否則，超期限的醫(yī)療費(fèi)用由本人或定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
第四十條 副地州級(jí)(包括受聘正高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱)待遇以上人員，可享受定點(diǎn)醫(yī)院高等級(jí)(帶電視、衛(wèi)生間)病床待遇;副縣局級(jí)(包括受聘副高級(jí)技術(shù)職稱)待遇以上人員，可享受老干部病床待遇。其他人員超過普通標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)用，全部由本人承擔(dān)。
第四十一條 參保人員到異地療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由職工本人或用人單位自行解決。
第四十二條 參保人員的用藥報(bào)銷范圍，按國家、省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和州級(jí)確定納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的范圍執(zhí)行;診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及省《實(shí)施意見》執(zhí)行。
第四十三條 參保人員住院治療，定點(diǎn)醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)口藥品、貴重藥品的使用，對(duì)療效相似的藥物一律用低價(jià)的。國內(nèi)生產(chǎn)且療效與進(jìn)口藥相同的，一律用國產(chǎn)藥品，因病情需要，必須使用進(jìn)口藥品、貴重藥品的，由定點(diǎn)醫(yī)院科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長審批，并附用藥清單備查(一般情況下應(yīng)先審批后用藥，急救可先用藥后審批)，否則不予報(bào)銷。
參保職工住院期間，定點(diǎn)醫(yī)院原則上只能使用本院現(xiàn)有藥品，本院缺乏又急用某種藥品時(shí)，由醫(yī)療單位之間自行調(diào)劑或購買。如開處方給病人向外單位或市場(chǎng)采購，費(fèi)用由個(gè)人自付，統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
第四十四條 下列項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予報(bào)銷：
1、采用生活用品作包裝的藥品，批準(zhǔn)文號(hào)為“健、宣、試、飲、臨、妝、消、衛(wèi)用、衛(wèi)食、衛(wèi)教”字號(hào)藥品，各種藥酒，各種含藥用功能的生活保健品，有國家同類產(chǎn)品的進(jìn)口藥品，各種未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的參茸、動(dòng)物臟器等藥用制品。
2、掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、伙食費(fèi)、特別營養(yǎng)費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)(含陪客所用的床位費(fèi))、證明書費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、醫(yī)院單據(jù)費(fèi)(記帳單費(fèi)、門診病歷費(fèi)等)、押瓶費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)(包括藥引子費(fèi))、中藥加工費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)、非手術(shù)和特殊檢查時(shí)的取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)。
3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的車費(fèi)、急救車費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、點(diǎn)名或預(yù)約手術(shù)(包括檢查、治療)費(fèi)的浮動(dòng)價(jià)。
4、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(指醫(yī)療期間加收的商業(yè)性保險(xiǎn)費(fèi))、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)(指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房，如：溫馨病房)。優(yōu)先優(yōu)價(jià)費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、代請(qǐng)專家診治費(fèi)、氣功診療費(fèi)、食療費(fèi)、不育癥和性功能檢查及治療費(fèi)。
5、各種例行的體格檢查、各類保健費(fèi)、預(yù)防服藥和接種費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)費(fèi)、健康預(yù)測(cè)費(fèi)、圍產(chǎn)期保健費(fèi)、司法醫(yī)療鑒定費(fèi)、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)、各種病情證明費(fèi)。
6、各種美容整形手術(shù)及生理缺陷的治療，如：斜眼矯治、單眼皮改雙眼皮、雀斑、粉刺、口吃、多指、先天性脊柱彎曲的整治、兔唇、對(duì)眼、近視眼矯正術(shù)、鞍鼻整形、平疣、面膜、潔齒、染發(fā)、白發(fā)治療、“O”“X”形腿矯治、健美等所需的檢查手術(shù)、治療、藥品費(fèi)。
7、各種矯形、治療器具，如：假眼、配眼鏡、假牙、假肢、助聽器、矯形鞋、鋼頭頸、背甲、胃托、保胸器、腰圍、腎托、疝氣帶、陰囊托、護(hù)膝帶、鞋墊、注射器、拐杖、體溫表、藥枕、藥墊、熱敷袋、輪椅等費(fèi)用。
8、各種自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費(fèi)。如：磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈、降壓儀及降壓表等。
9、符合出院條件不遵醫(yī)囑拒不出院者，自定點(diǎn)醫(yī)院通知出院(以出院通知單為準(zhǔn))的第二天起的一切費(fèi)用;掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費(fèi)。
10、由于打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事。醫(yī)療事故等造成傷、病所發(fā)生的一切費(fèi)用。
11、各類會(huì)議所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。
12、用人單位購置的醫(yī)療器械、設(shè)備費(fèi)及用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)。
13、各種性病、艾滋病、吸毒、戒毒治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
14、在非定點(diǎn)醫(yī)院及非定點(diǎn)藥店就診、購藥的一切費(fèi)用。
15、無特殊原因跨年度在次年一個(gè)月內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。
16、未經(jīng)衛(wèi)生、財(cái)政和物價(jià)主管部門批準(zhǔn)，未經(jīng)州醫(yī)保中心確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院自定新開展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。國家定價(jià)藥品按零售價(jià)超收的費(fèi)用。
17、屬其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)。
18、違反本實(shí)施細(xì)則所發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)。
第七章 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理
第四十五條 各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家及省制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《細(xì)則》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》、《細(xì)則》。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，實(shí)行資格認(rèn)證和年檢制度。州級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店(集體、私營、個(gè)體除外)，均可向州人事勞動(dòng)局申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店資格，被確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)藥店，由州人事勞動(dòng)局向社會(huì)公布并掛牌營業(yè)。
凡未獲得定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店資格的，不得開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要按照國家的要求，加快醫(yī)藥、衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行本實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，有義務(wù)協(xié)助州醫(yī)保中心控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，為全體參保人員提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。
第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店必須按照本實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格將醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品藥房和自費(fèi)藥品藥房(柜)分開，并實(shí)行醫(yī)藥開分核算管理。
第四十九條定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格物價(jià)政策。實(shí)行亮證、憑證收費(fèi)，將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處，接受參保人員的監(jiān)督。對(duì)違反省衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)主管部門制定的物價(jià)政策亂收費(fèi)的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)院必須按第三十四條的規(guī)定，為參保人員住院終結(jié)時(shí)提供報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的有關(guān)資料。
第五十一條 州醫(yī)保中心根據(jù)國家和省的有關(guān)管理辦法，與獲得定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店資格的單位簽定服務(wù)協(xié)議，州人事勞動(dòng)局制定質(zhì)量考核辦法。
年終州人事勞動(dòng)局組織有關(guān)部門，按照協(xié)議要求和質(zhì)量考核辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查考核。得分90分以上(含90分)為優(yōu)秀;80分(含80分)至89分為合格;79分以下的定為不合格，并責(zé)令半年內(nèi)達(dá)到合格要求，否則州人事勞動(dòng)局將取消其定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店的資格，不得再開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。
第八章 附則
第五十二條 參保人員發(fā)生的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，資金來源按原渠道支付。
第五十三條 出國、出境定居人員，勞教、緩刑人員暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五十四條 離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，資金由原供給渠道解決。財(cái)政負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的上述人員，由州醫(yī)保中心單列帳目支付。
第五十五條 在州再就業(yè)服務(wù)中心托管的下崗職工，托管期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事宜，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)分中心(站)向州醫(yī)保中心辦理。
第五十六條 所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和人員，應(yīng)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，解決超最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)，以分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)的安定和發(fā)展，使參保人員得到更好的醫(yī)療保障。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法根據(jù)國家和省的規(guī)定另行制定。
第五十七條 對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病及自然災(zāi)害等因素造成大范圍病人救治的費(fèi)用，由州人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第五十八條 參保人員于2000年12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原資金供給渠道或用人單位承擔(dān)，州醫(yī)保中心不負(fù)責(zé)報(bào)銷和支付費(fèi)用。
第五十九條 任何單位和個(gè)人(新成立的除外)無論何時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均從2001年1月1日起開始繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)從參保之日起報(bào)銷。
第六十條 州醫(yī)保中心有權(quán)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及有關(guān)規(guī)定、辦法和本實(shí)施細(xì)則規(guī)定，查核參保單位的工資帳目，單位及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查。
第六十一條 本實(shí)施細(xì)則由州醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。
第六十二條 本實(shí)施細(xì)則從2001年1月1日起實(shí)施。
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