0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
宿遷市關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)
2017-08-04 08:00:03
無(wú)憂保
宿人社發(fā)〔2014〕159號(hào)
?各縣(區(qū))人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，市各有關(guān)單位：
為確保我市大病保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)省人社廳大病保險(xiǎn)示范點(diǎn)建設(shè)的要求和《關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(蘇人社發(fā)〔2014〕166號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，就進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)相關(guān)工作制度提出如下意見(jiàn)：
一、建立多元化、常態(tài)化籌資機(jī)制
我市大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平、保重點(diǎn)、多元化、可持續(xù)”的原則籌集資金，逐步建立財(cái)政、醫(yī)保(新農(nóng)合)基金和個(gè)人共擔(dān)的城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金籌集控制在當(dāng)年基金總收入的5%以內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)資金籌集控制在當(dāng)年基金總收入的2%以內(nèi)。政府每年從醫(yī)療保險(xiǎn)(新農(nóng)合)基金中劃出一定比例作為大病保險(xiǎn)資金，大病保險(xiǎn)籌資總額不低于15元/人.年，并根據(jù)基金運(yùn)行情況及物價(jià)等因素適時(shí)調(diào)整。
二、建立大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)監(jiān)管機(jī)制
1、規(guī)范大病保險(xiǎn)的賠付行為。大病保險(xiǎn)賠付在醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)大廳實(shí)行“一站式”服務(wù)，“同步一體化”結(jié)算，確保對(duì)賠付及經(jīng)辦情況的全程監(jiān)控。
定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其大病保險(xiǎn)賠付額由大病保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)生成，參保(合)人員只需繳納自付部分的費(fèi)用，其大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付后，于次月向醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等參保人員在未實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定程序由參保人員先行支付后，再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
2、加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的資金管理。承辦大病保險(xiǎn)的商保公司應(yīng)按月向醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按季度提交大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析報(bào)告，按考核年度報(bào)送大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)總結(jié)報(bào)告，以確保大病保險(xiǎn)資金的合理使用，平穩(wěn)運(yùn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，委托有資質(zhì)的審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用及運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行年度審計(jì)，合同期滿后人社、衛(wèi)生部門(mén)會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)對(duì)合同期內(nèi)資金進(jìn)行審計(jì)，對(duì)違規(guī)使用大病保險(xiǎn)資金的，要及時(shí)予以追回，并扣減年度考核分值。
建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，向社會(huì)公開(kāi)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
3、強(qiáng)化對(duì)商保公司的服務(wù)監(jiān)督。商保公司應(yīng)嚴(yán)格兌現(xiàn)投標(biāo)服務(wù)承諾，建立醫(yī)療服務(wù)咨詢網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)并保持常態(tài)運(yùn)行;逐步建立參保人員健康檔案，并實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，首年度建檔率達(dá)10%以上。開(kāi)通特定人群健康信息提示功能，定期提醒健康注意事項(xiàng)。每年至少對(duì)相關(guān)病患者開(kāi)展一次健康講座;開(kāi)通轉(zhuǎn)外就醫(yī)綠色通道，應(yīng)患者請(qǐng)求或醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，其響應(yīng)率達(dá)100%。
4、落實(shí)商保公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施。組建專門(mén)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，通過(guò)日常抽查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、明查暗訪等方式進(jìn)行監(jiān)管。完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)，建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的網(wǎng)上適時(shí)監(jiān)控。對(duì)于出入院診斷、處方以及醫(yī)療費(fèi)用等方面出現(xiàn)異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，要及時(shí)介入檢查，及時(shí)檢查率達(dá)100%。
聘請(qǐng)具備醫(yī)學(xué)背景的人員派駐到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其出入院、檢查、用藥、治療以及收費(fèi)等行為實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，及時(shí)糾正掛床、分解、重復(fù)住院以及過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為，年底前派駐率達(dá)20%以上，大病保險(xiǎn)合同期滿前派駐率達(dá)50%。
組建醫(yī)療監(jiān)管專家團(tuán)隊(duì)，聘請(qǐng)具有高級(jí)職稱且業(yè)務(wù)素質(zhì)高、品德優(yōu)良的醫(yī)療骨干組成《醫(yī)療監(jiān)管專家?guī)臁罚瑢ｉT(mén)對(duì)影響大病保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的重特大疾病的醫(yī)療行為實(shí)施監(jiān)管，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行專業(yè)性、權(quán)威性審核。
商保公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管以及服務(wù)承諾項(xiàng)目、質(zhì)量等納入大病保險(xiǎn)年度考核。
三、建立大病保險(xiǎn)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制
制定全市統(tǒng)一、科學(xué)合理的考核獎(jiǎng)懲辦法，確?？己私Y(jié)果與社會(huì)效益相適應(yīng)。
市，縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取日?？己伺c年度考核相結(jié)合的辦法，以合同履行、理賠時(shí)限、服務(wù)質(zhì)量、資金管理以及醫(yī)療監(jiān)管為重點(diǎn)考核內(nèi)容，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)商保公司的考核力度，以確保大病保險(xiǎn)政策真正惠及于民、服務(wù)于民。
凡考核達(dá)優(yōu)，群眾反映良好且年度(實(shí)際)平均賠付率低于投標(biāo)承諾的商保公司，要給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于大病保險(xiǎn)管理混亂、群眾反映差，社會(huì)影響壞的商保公司，則要視考核情況，酌扣履約保證金。同時(shí)，要把商保公司考核結(jié)果作為下次大病保險(xiǎn)招標(biāo)的評(píng)判依據(jù)。
大病保險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)資金按不超過(guò)年度籌資總額1%的比例提取，懲罰金額按不超過(guò)年度保費(fèi)總額的10%扣除。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)年度考核結(jié)果，對(duì)商保公司進(jìn)行獎(jiǎng)懲。具體考核獎(jiǎng)懲辦法由市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)另行制定。
宿遷市人力資源和社會(huì)保障局 宿遷市財(cái)政局
宿遷市衛(wèi)生局
2014年8月5日
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