0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
日照市人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見
2017-08-04 08:00:03
無憂保
各區(qū)縣人民政府、管委，市政府各部門、單位，國家、省屬駐日照各單位：
根據(jù)省政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號(hào)) 和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》(魯政辦發(fā)〔2014〕2號(hào))要求，從2014年起整合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)制度，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
一、基本原則和任務(wù)目標(biāo)
(一)基本原則。堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;堅(jiān)持總體規(guī)劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，整合資源，提高效率;堅(jiān)持制度并軌，縮短過渡期限，確保無縫對(duì)接;堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
(二)任務(wù)目標(biāo)。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
為保持政策連續(xù)性，2014年繼續(xù)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌運(yùn)行、政策不變，基金分別獨(dú)立運(yùn)行，參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行政策由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行政策由新農(nóng)合基金支付。2014年9月起，全市按統(tǒng)一的政策組織居民參保繳費(fèi);自2015年1月1日起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
二、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)
統(tǒng)一管理體制，理順管理職能。市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)主管全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)相關(guān)政策制定和經(jīng)辦管理工作。按照職能的界定劃轉(zhuǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)、編制、人員，將新農(nóng)合的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)相關(guān)職能以及機(jī)構(gòu)、編制、人員統(tǒng)一移交到同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。
要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理配置經(jīng)辦資源，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。積極實(shí)施居民基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保征繳經(jīng)辦工作一體化工作機(jī)制;鼓勵(lì)采取政府購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。
三、參保范圍和統(tǒng)籌層次
(一)參保范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和省規(guī)定的其他人員;在我市長(zhǎng)期居住，并在公安部門辦理暫住登記一年以上且能夠提供本人或直系親屬在我市的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或房產(chǎn)登記證明的外市戶籍人員。
積極實(shí)施居民參保登記辦法，建立參保繳費(fèi)長(zhǎng)效機(jī)制，做到應(yīng)保盡保。
(二)統(tǒng)籌層次。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
四、基金籌集
(一)籌資方式。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立正常調(diào)整機(jī)制。
市、區(qū)縣財(cái)政要將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。
居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度，全市確定統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)檔次。
市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，適時(shí)調(diào)整政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1.每年9月1日至12月31日為集中繳費(fèi)期，繳納下一年度的個(gè)人繳費(fèi)部分;未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為年度個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和(新生兒除外)，自繳費(fèi)之日起滿30日后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織，到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(其中省、市屬學(xué)校到市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))參保繳費(fèi)，自當(dāng)年9月1日起至次年8月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
3.本市戶籍的其他居民到戶籍所在地、非本市戶籍的居民到居住地村居社區(qū)或所屬人力資源社會(huì)保障所辦理參保繳費(fèi)，繳費(fèi)后自次年1月1日起至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4.新生兒出生當(dāng)年，隨其母居民醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)獲得享受居民醫(yī)保待遇資格;其母未參加居民醫(yī)?；虍?dāng)期未繳費(fèi)的，新生兒自出生10個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
5.自2015年度起，居民應(yīng)當(dāng)按時(shí)連續(xù)參保繳費(fèi)，每中斷一年(不滿一年按一年計(jì)算)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇開始享受時(shí)間延后1個(gè)月，最長(zhǎng)不超過3個(gè)月。
6.居民可自愿選擇按照靈活就業(yè)人員的辦法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
7.長(zhǎng)期異地居住的居民，原則上在居住地參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在居住地?zé)o法參保的，可到戶籍所在地參保，并按規(guī)定辦理異地居住手續(xù)。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)
1.政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：2014年度每人320元;2015年度每人360元。
2.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按學(xué)制繳費(fèi)并選擇門診統(tǒng)籌集體簽約的在校學(xué)生，每人每年30元;本市戶籍的其他居民每人每年100元;非本市戶籍的居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為年度個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和。
3.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，個(gè)人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村集體可對(duì)農(nóng)村居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低，逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。自2015年1月1日起，參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
(一)普通門診。參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的居民，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌所需資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，一般控制在居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用，主要用于支付在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，原則上基金不予支付。2015年，門診統(tǒng)籌基金以按學(xué)制繳費(fèi)并參加集體簽約的在校學(xué)生和選擇在實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保居民每人每年50元，其他居民每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥。門診統(tǒng)籌基金支付比例原則上不低于50%。
1.按學(xué)制繳費(fèi)并參加集體簽約的在校學(xué)生。在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的每次就醫(yī)個(gè)人先自付10元后，剩余部分報(bào)銷60%。
2.其他參保居民
(1)在實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，暫不簽約，無起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例50%，每人每年最高報(bào)銷150元。
(2)在其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需簽約;簽約后一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的每次就醫(yī)個(gè)人先自付10元后，成年居民報(bào)銷50%，未成年居民報(bào)銷60%。
3.辦理了異地居住手續(xù)的參保人員(含職工)，暫不納入門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
(二)意外傷害門診。在校學(xué)生(包括在托兒童)發(fā)生無責(zé)任人的意外人身傷害事故，門診費(fèi)用100元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付60%，每個(gè)醫(yī)療年度最高支付1000元。
(三)生育補(bǔ)助。計(jì)劃內(nèi)生育的女性參保居民，生育補(bǔ)助金500元。
(四)住院和特殊疾病門診。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例不低于70%，2015年達(dá)到75%。最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖?城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入加權(quán)平均)的10倍以上。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距，引導(dǎo)參保人員到較低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
1.市內(nèi)住院
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，其他一級(jí)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;第2次住院遞減100元，第3次住院起取消起付線，兩次住院間隔時(shí)間不超過15天的按一次住院結(jié)算。
(2)報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度最高支付限額部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%(其中基本藥物90%);二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%(其中基本藥物80%);三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至15萬元部分55%，15萬元至年度最高支付限額部分70%。
2.市外住院。參保居民因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診等在市外住院治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理備案手續(xù)。
(1)在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額執(zhí)行省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
(2)在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自付10%、非協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自付20%、急診的個(gè)人先自付30%后，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例相同。
3.特殊疾病門診。市人力資源社會(huì)保障部門針對(duì)門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病病種治療的特點(diǎn)，單獨(dú)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)的管理和支付政策。
參保居民因惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、白血病化療、再生障礙性貧血、血友病、糖尿病患者胰島素治療、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者)、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核病、高血壓?、笃诘忍厥庵委煟膭?lì)患者在門診就醫(yī)。
政策范圍內(nèi)特殊疾病門診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)500元，500元以上至年度最高支付限額部分，與住院費(fèi)用報(bào)銷比例相同。
4.政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基金年度最高支付限額為30萬元(住院和特殊疾病門診合并計(jì)算)。
市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門綜合考慮全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、物價(jià)指數(shù)等因素，根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和報(bào)銷比例等。
(五)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換和接續(xù)。參保人員可根據(jù)實(shí)際情況轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。自2015年起，成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按5折1的比例，折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
六、醫(yī)療服務(wù)和管理
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。具體由市人力資源社會(huì)保障部門按照省人力資源社會(huì)保障等部門頒布的目錄范圍制定。
(二)定點(diǎn)管理
1.市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，明確定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)和參保人員就醫(yī)需要，合理確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室)，按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍;經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按規(guī)定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。為便于就醫(yī)管理和結(jié)算，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上選一所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與所轄的實(shí)施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、一體化村衛(wèi)生室視為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu))，一般一年一定。
2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)所轄實(shí)施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、一體化村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)管理。人力資源社會(huì)保障部門對(duì)實(shí)施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照“收支預(yù)算、總額控制、年終清算、超支分擔(dān)”方式實(shí)行績(jī)效考核管理。按照每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保居民人數(shù)(扣除在其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約人數(shù))，確定門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)年度控制總額。年終清算時(shí)，實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌金支付額大于控制總額的超支部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)20%，醫(yī)?；鸪袚?dān)80%;結(jié)余部分，按照《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果撥付：
(1)年度考核得分≥90分，結(jié)余部分的20%全額撥付，其中50%用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高參保人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,?？顚Ｓ?另外50%作為績(jī)效工資獎(jiǎng)勵(lì)。
(2)年度考核得分<90分，結(jié)余部分不予撥付。
因政策調(diào)整或突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等原因?qū)е碌馁M(fèi)用上漲不作為扣款依據(jù)。
(三)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用管理
1.強(qiáng)化居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的約束作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。參保居民在住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行在總量控制基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用采取部分大病醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算、部分單病種醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算、普通病種醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方法。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時(shí)查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。建立反欺詐機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保居民騙取基金的行為，依法予以處罰。積極推行付費(fèi)方式改革，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商開展談判協(xié)商，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制，降低醫(yī)藥費(fèi)用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。
2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保地實(shí)行“一對(duì)一”管理模式，一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
七、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助
全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，保障對(duì)象為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，并隨基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用變化情況適時(shí)調(diào)整。大病保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含特殊疾病門診)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過一定額度的部分由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。參保居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。積極開展參保人員醫(yī)療救助試點(diǎn)，探索建立基金結(jié)余列支、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助的籌資機(jī)制，利用養(yǎng)老、醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的有關(guān)政策，依托村居社區(qū)的醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過提供家庭病床、社區(qū)病床的方式，切實(shí)解決失去生活能力人員尤其是農(nóng)村大病致貧人員的基本醫(yī)療保障。
居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案和合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，由市人力資源社會(huì)保障部門按照省人力資源社會(huì)保障部門有關(guān)要求制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后，在已簽訂框架協(xié)議的基礎(chǔ)上，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，將參保人員2014年1月1日起發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)實(shí)施范圍。
進(jìn)一步做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。
八、基金管理和監(jiān)督
(一)基金管理。要認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民可支配收入、參保率、籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素;編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的分析。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過15%的，可適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。
2014年，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理?；痤A(yù)算和決算由市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
2014年9月起，全市按統(tǒng)一的政策組織居民參保繳費(fèi)，征收的個(gè)人繳費(fèi)部分和各級(jí)政府補(bǔ)助部分按規(guī)定劃入市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶;2015年1月1日起，全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
(二)基金監(jiān)督。制定基金監(jiān)督辦法，成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。人力資源社會(huì)保障部門對(duì)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布基金收支使用情況。
設(shè)立市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評(píng)估制度。
九、信息系統(tǒng)建設(shè)
市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)建立跨市域的市級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)交換中心，有效對(duì)接省有關(guān)部門和各市信息化平臺(tái)，逐步建立以省級(jí)數(shù)據(jù)交換中心為主體的架構(gòu)體系。
整合全市現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)軟、硬件資源，按照全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)升級(jí)改造，建設(shè)功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)。以基層應(yīng)用為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)的全過程信息化處理。各級(jí)財(cái)政要加大信息系統(tǒng)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)投入，信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機(jī)制。
十、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
(一)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性，將其列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)管理考核體系，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo);要優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)提供必要的財(cái)力保障。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要切實(shí)履行主管部門職責(zé)，會(huì)同編辦、教育、監(jiān)察、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)、醫(yī)改辦等有關(guān)部門建立部門協(xié)作配合的工作機(jī)制。要加強(qiáng)政策宣傳，運(yùn)用通俗易懂的語言和群眾易于接受的形式，全面準(zhǔn)確地解讀政策，讓廣大群眾了解政策、看到實(shí)惠、主動(dòng)參保。
(二)搞好經(jīng)辦管理服務(wù)。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，科學(xué)整合現(xiàn)有公共服務(wù)資源和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源，充實(shí)加強(qiáng)基層經(jīng)辦力量。要為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的工作場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備、經(jīng)費(fèi)保障。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。要運(yùn)用現(xiàn)代管理方式和政府購買服務(wù)方式，降低行政成本，提高工作效率。要加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)培訓(xùn)，積極開展窗口單位改進(jìn)作風(fēng)專項(xiàng)行動(dòng)，設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話，不斷提高公共服務(wù)水平。
附件：1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合移交工作方案
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
日照市人民政府
2014年4月2日
附件1
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合移交工作方案
一、整合原則
(一)整體劃轉(zhuǎn)。將由衛(wèi)生部門承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)調(diào)整至人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)。各區(qū)縣從事新農(nóng)合工作的在編在職和聘用人員劃入同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。全市新農(nóng)合職責(zé)、機(jī)構(gòu)、編制、基金、資產(chǎn)、檔案、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)資料等，同步劃轉(zhuǎn)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。
(二)平穩(wěn)交接。穩(wěn)妥有序地做好移交工作，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管向人力資源社會(huì)保障部門主管的平穩(wěn)過渡，確保移交期間思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷、政策不變、參保居民繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。
(三)基金安全完整。要嚴(yán)格按照國家社保基金財(cái)務(wù)管理制度有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)基金使用和移交的審計(jì)監(jiān)管，確保基金安全完整。
二、移交內(nèi)容和時(shí)間安排
以2013年11月22日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2014年4月15日前將市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員劃入人力資源社會(huì)保障部門。新農(nóng)合管理職能、機(jī)構(gòu)、編制、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等一并劃轉(zhuǎn)或移交。整合啟動(dòng)初期，市、區(qū)縣財(cái)政安排適當(dāng)資金用于政策宣傳、人員培訓(xùn)等，于2014年4月底前一次性劃撥到位。
(一)機(jī)構(gòu)編制和人員。機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)職能、機(jī)構(gòu)、編制等調(diào)整、劃轉(zhuǎn)事項(xiàng)，組織、人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)人員劃轉(zhuǎn)、交接事項(xiàng)。將市、區(qū)縣新農(nóng)合的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)相關(guān)職能以及機(jī)構(gòu)、編制、人員統(tǒng)一移交到同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員劃轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會(huì)保障所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政府(辦事處)相關(guān)機(jī)構(gòu)，繼續(xù)承擔(dān)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。人員不足的，通過政府購買服務(wù)的方式解決。
市人力資源社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)行政科室設(shè)立、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處充實(shí)專業(yè)技術(shù)人員等事項(xiàng)按機(jī)構(gòu)編制程序辦理。
(二)新農(nóng)合基金。由財(cái)政部門負(fù)責(zé)，指導(dǎo)、監(jiān)督同級(jí)衛(wèi)生部門及相關(guān)單位整理新農(nóng)合基金管理檔案資料、基金報(bào)表以及基金歷年結(jié)余、基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)軟件等，移交給同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。財(cái)政部門根據(jù)基金財(cái)務(wù)制度，負(fù)責(zé)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶和收入支出賬戶。
整合期間，除按規(guī)定結(jié)算支付參合人員醫(yī)療費(fèi)用外，不得制定出臺(tái)新農(nóng)合有關(guān)政策;2013年度新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)與承辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。未經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門批準(zhǔn)，不得從新農(nóng)合基金中支付其他費(fèi)用。
2014年度及以前各區(qū)縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金(含重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金)經(jīng)審計(jì)確認(rèn)后累計(jì)有結(jié)余的，留存各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用;收不抵支的，由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
(三)財(cái)務(wù)和資產(chǎn)。由財(cái)政部門負(fù)責(zé)，指導(dǎo)、監(jiān)督同級(jí)衛(wèi)生部門列出詳單，將涉及新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)、資產(chǎn)和人員經(jīng)費(fèi)以及會(huì)計(jì)賬簿資料和印鑒移交到同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。
(四)文檔和信息數(shù)據(jù)。由醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，將市、區(qū)縣衛(wèi)生部門新農(nóng)合涉及的文檔資料、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)原始信息資料、軟硬件設(shè)備等移交到同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。由市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)研究信息系統(tǒng)整合方案，衛(wèi)生部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)各自的系統(tǒng)開發(fā)商，配合人力資源社會(huì)保障部門完成信息數(shù)據(jù)對(duì)接及信息系統(tǒng)改造等工作。信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)資金及后期維護(hù)費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。2014年6月底前完成信息數(shù)據(jù)對(duì)接及信息系統(tǒng)改造升級(jí)。
(五)審計(jì)。審計(jì)部門對(duì)移交前的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支情況、基金結(jié)余情況、債權(quán)債務(wù)情況和相關(guān)經(jīng)費(fèi)使用情況進(jìn)行審計(jì)，于2015年3月底前出具審計(jì)報(bào)告。
三、工作要求
(一)加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在市人力資源社會(huì)保障局，各成員單位要明確職責(zé)，切實(shí)做好相關(guān)工作。人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施;機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作的需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)，配備編制;財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，統(tǒng)一補(bǔ)助資金渠道，安排參保補(bǔ)助資金，做好管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)保障工作;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)配合做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的整合審計(jì)工作;醫(yī)改辦負(fù)責(zé)做好整合工作與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接;教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。各區(qū)縣也要成立相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)的整合工作。
(二)嚴(yán)肅各項(xiàng)紀(jì)律。各級(jí)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行組織人事、機(jī)構(gòu)編制和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁在移交過程中超編或違反規(guī)定進(jìn)人、超職數(shù)配備領(lǐng)導(dǎo)干部、突擊提拔和調(diào)動(dòng)干部。要嚴(yán)防國有資產(chǎn)流失，嚴(yán)禁突擊花錢、亂花錢或趁機(jī)私分、變相發(fā)放和轉(zhuǎn)移財(cái)物，嚴(yán)禁抽逃資產(chǎn)、資金和瞞報(bào)財(cái)產(chǎn)或虛報(bào)債權(quán)債務(wù)。財(cái)政、審計(jì)等部門要及時(shí)組織開展清產(chǎn)核資和財(cái)務(wù)審計(jì)工作。對(duì)違反組織人事紀(jì)律、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)嚴(yán)肅追究主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。
附件2
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作
領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組 長(zhǎng)：尹成基 市委常委、副市長(zhǎng)
楊留星 副市長(zhǎng)
成 員：高 巖 市政府副秘書長(zhǎng)、辦公室主任
趙子濤 市委組織部副部長(zhǎng)、市人力資源社會(huì)保障局局長(zhǎng)
卜照欽 市編辦副主任
朱傳國 市教育局副處級(jí)督學(xué)
卜慶峰 市監(jiān)察局副局長(zhǎng)
宋維君 市民政局副局長(zhǎng)
周忠君 市國資委辦公室主任
李太華 市衛(wèi)生局局長(zhǎng)
王茂森 市審計(jì)局副局長(zhǎng)
李乃學(xué) 市醫(yī)改辦主任
伏廣廷 市人力資源社會(huì)保障局副局長(zhǎng)
辦公室設(shè)在市人力資源社會(huì)保障局，趙子濤兼任辦公室主任。
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