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《宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》
2017-08-04 08:00:03
無憂保
宿人社發(fā)〔2010〕102號
各縣、區(qū)人力資源和社會保障局(勞動保障局)、財政局、地稅局：
現(xiàn)將《宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
宿州市人力資源和社會保障局
宿州市財政局
宿州市地方稅務局
二〇一〇年五月二十四日
宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提高統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力，根據(jù)《關于印發(fā)2010年三十三項民生工程實施辦法的通知》(皖民生辦〔2010〕1號)和《關于實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》(皖人社發(fā)〔2009〕48號)精神，結合實際，制定本辦法。
第二條 基本原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持醫(yī)療保障水平與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，政府補助與居民個人繳費相結合，重大疾病醫(yī)療補助與基本醫(yī)療保險相銜接，以收定支，收支平衡，略有結余的原則。
第三條 統(tǒng)籌目標。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在全市范圍內實行“五個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保時間和范圍、統(tǒng)一繳費和籌資標準、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一基金管理使用、統(tǒng)一管理經(jīng)辦流程和服務網(wǎng)絡。各縣(區(qū))負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二章 參保范圍和參保時間
第四條 參保范圍。本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的各類在校學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下稱城鎮(zhèn)居民)都應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第五條 參保時間。各類在校學生由學校統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù);少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民在戶口所在地或長期居住地的就業(yè)和社會保障事務所(工作站)辦理參保手續(xù)。
(一)各類在校學生每年6月份起開始辦理參保繳費手續(xù);對新入校的學生，入學和參保繳費手續(xù)一并辦理;
(二)少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每年7月份起辦理參保繳費手續(xù)。
(三)參保截止時間為每年10月底。
第三章 基金籌集和基金管理
第六條 統(tǒng)一繳費和籌資標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由財政補助和個人繳費共同構成。
(一)各類在校學生及18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年140元，其中個人繳費20元，各級財政補助120元。
(二)18周歲(含18周歲)以上城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年220元，其中個人繳費100元，各級財政補助120元。
有條件的用人單位對職工家屬參保的個人繳費部分可以給予資助。
基本醫(yī)療保險費按年繳納，由地稅部門征收。
第七條 根據(jù)《關于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號)和皖民生辦〔2010〕1號，對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的繳費部分，各級財政每人每年補助10元;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，各級財政每人每年補助60元。
根據(jù)《宿州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(宿民發(fā)〔2010〕31號)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金對城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員個人繳費部分全額補助;對城鎮(zhèn)低保對象中的大病重殘人員個人繳費部分給予50%補助。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。
第九條 基金預算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按社會保險基金財務管理規(guī)定實行預算管理，基金收入和支出實行分級負責、分級管理;要嚴格基金的征收、撥付程序，完善基金管理內控制度。
第十條 基金結算管理。市人社部門要會同有關部門進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結算管理辦法，強化醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管機制，處理好實施市級統(tǒng)籌后擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關系。
第十一條 基金結余管理。合理控制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的年度結余和累計結余，基金年度結余率控制在當年籌集資金總額的15%以內，基金累計結余率不超過當年籌集資金總額的25%。
第十二條 市級風險儲備金的管理使用按《宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金管理使用暫行辦法》(宿人社發(fā)〔2009〕3號)執(zhí)行。
第十三條 城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接。城鎮(zhèn)居民符合參加職工基本醫(yī)療保險條件并參保的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累計繳費年限，按每三年折算一年的辦法，視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，不足三年不予折算。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保年度統(tǒng)一為每年9月1日至次年8月31日，參保城鎮(zhèn)居民在參保年度內享受基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險基金主要支付住院、普通門診、符合規(guī)定的大病門診和長期慢性病門診等醫(yī)療費用。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶。根據(jù)《關于完善宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關問題的意見》(宿政秘〔2008〕37號)規(guī)定建立的個人帳戶仍有余額的，可繼續(xù)使用。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險使用的診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍與支付標準。
第十六條 符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民按比例分擔。
統(tǒng)籌基金起付標準：參保城鎮(zhèn)居民每次住院起付標準為三級醫(yī)療機構400元;二級醫(yī)療機構300元;一級及以下醫(yī)療機構200元。
統(tǒng)籌基金累計最高支付限額：各類在校學生和18周歲以下城鎮(zhèn)居民10萬元，其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民5萬元;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金累計最高支付限額分別提高到12萬元、7萬元。中斷繳費再次參保的，享受新參保城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 參保城鎮(zhèn)居民在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構住院，每次符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金分別支付55%、65%、75%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高到60%、70%、80%。中斷繳費再次參保的，享受新參保城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險待遇。
第十八條 設置統(tǒng)籌基金最低支付比例。符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用達到起付標準的，在最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例低于35%的，按35%予以結算。
第十九條 參保城鎮(zhèn)居民經(jīng)批準，轉市外住院治療的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人先自付5%，參保地統(tǒng)籌基金再按規(guī)定支付。
第二十條 參保城鎮(zhèn)居民因急診就近住院治療的，要在24小時內向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告?zhèn)浒浮＝?jīng)審核確認后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人先自付5%，統(tǒng)籌基金再按規(guī)定支付。
第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民患有規(guī)定的大病病種門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金比照住院有關規(guī)定支付。
第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民患有長期慢性病，對診治長期慢性病符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計超過200元以上部分，按60%比例補助，統(tǒng)籌基金最高補助400元。
第二十三條 實行生育定額補助。符合計劃生育政策的參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構分娩的，統(tǒng)籌基金按平產(chǎn)200元，剖腹產(chǎn)600元給予定額補助。
第二十四條 建立在校學生無責任人意外傷害事故門(急)診醫(yī)療費用報銷制度。醫(yī)療終結后，符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過50元以上，5000元以下的，由統(tǒng)籌基金支付70%。在校學生發(fā)生無責任人意外傷害事故死亡的，由統(tǒng)籌基金支付5000元。在校學生被動物咬、抓傷的門診醫(yī)療費用，每人享受一次定額報銷150元。
第二十五條 參保困難城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療救助，按照宿民發(fā) 〔2010〕31號辦理。
第二十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的肢體殘疾人和聽力障礙兒童，裝配輔助器具按《關于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》(皖殘聯(lián)〔2009〕4號)執(zhí)行。
第二十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理制度。具體辦法由市人社、財政和衛(wèi)生等相關部門另行制定。
第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付;參保城鎮(zhèn)居民出國(包括港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章 基本醫(yī)療服務管理
第二十九條 定點醫(yī)療機構管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格，按照《宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構審定辦法》(勞社秘〔2009〕163號)審批，統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構資格互認。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。
第三十條 參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院治療的，應持本人的“社會保障卡”到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。
參保城鎮(zhèn)居民需轉市外診療的，要由二級及以上定點醫(yī)療機構提出申請，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，經(jīng)批準后方可轉往市外三級醫(yī)療機構診治。
參保城鎮(zhèn)居民在非定點醫(yī)療機構住院的、自行轉診的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十一條 參保城鎮(zhèn)居民患有規(guī)定的大病和長期慢性病病種，應到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理規(guī)定病種確認審批手續(xù)。
大病病種暫定為：惡性腫瘤的放療和化療、慢性腎功能不全的透析治療、再生障礙性貧血的輸血、組織器官移植手術后的抗排異治療、血友病替代療法。
長期慢性病病種暫定為：冠心病、高血壓iii級伴有臟器損害、糖尿病、精神病、慢性活動性肝炎。
第三十二條 統(tǒng)籌區(qū)內異地住院。參保城鎮(zhèn)居民持“社會保障卡”辦理入院手續(xù)，結清個人負擔費用即可出院;統(tǒng)籌基金支付部分，按月由就診地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。代為結算的統(tǒng)籌基金，由各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相互結算。各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對統(tǒng)籌區(qū)內異地住院病人的管理。
第六章 經(jīng)辦流程和服務網(wǎng)絡
第三十三條 統(tǒng)一經(jīng)辦流程。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要制定統(tǒng)一、簡便易行的經(jīng)辦服務流程，規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強基礎工作，提高業(yè)務管理水平。
第三十四條 統(tǒng)一計算機服務網(wǎng)絡。各縣要加快城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡軟硬件的投入，實現(xiàn)計算機信息系統(tǒng)市內互聯(lián);要建立完善的各項基礎資料信息數(shù)據(jù)，規(guī)范基礎數(shù)據(jù)庫的日常管理，做好數(shù)據(jù)資料的傳遞工作;業(yè)務上實現(xiàn)市內實時動態(tài)管理。
第七章 附則
第三十五條 高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，具體政策按省教育廳、勞動保障廳、財政廳《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見(試行)》(教辦〔2008〕6號)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 各級政府在年度財政預算中要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項補助資金;落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費，主要用于學校、就業(yè)和社會保障事務所(工作站)的代辦開支。
第三十七條 政策調整。今后城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和醫(yī)療待遇等政策調整，由市人社和財政部門負責。
第三十八條 建立考核獎勵機制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行目標管理，市政府每年對工作目標任務進行綜合考評，通報表揚完成目標任務并取得優(yōu)異成績的區(qū)縣;通報批評未完成工作目標任務的區(qū)縣，并按有關規(guī)定，追究相關人員的責任。
第三十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局負責解釋。
第四十條 本辦法自2010年9月1日起執(zhí)行。
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