0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
《宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（宿人社發(fā)〔2010〕103號）
2017-08-04 08:00:03
無憂保
宿人社發(fā)〔2010〕103號
宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法
第一條 為完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見的通知》(皖人社發(fā)〔2009〕37號)、《宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(宿人社發(fā)〔2010〕102號)，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 覆蓋范圍。本辦法適用于我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民(不含高校在校大學(xué)生)。
第三條 基金來源。普通門診基金從當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
第四條 醫(yī)療待遇。參保城鎮(zhèn)居民在參保地普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu))就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在15元以上，90元以下,普通門診基金支付40%。參保年度城鎮(zhèn)居民最多享受兩次普通門診醫(yī)療待遇。
參保城鎮(zhèn)居民3天內(nèi)多次門診就醫(yī)的，第二次起不再享受普通門診醫(yī)療待遇。
參保城鎮(zhèn)居民在參保地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自理。
參保城鎮(zhèn)居民已辦理大病門診和長期慢性病的，其治療規(guī)定的大病和長期慢性病病種的門診醫(yī)療費(fèi)，不再享受普通門診醫(yī)療待遇。
第五條 確定藥品和診療項(xiàng)目目錄。普通門診藥品目錄執(zhí)行衛(wèi)生部令第69號《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)。
診療項(xiàng)目目錄(見附件)。今后根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，由市人社部門會同衛(wèi)生部門對診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行調(diào)整。
符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，普通門診基金予以支付。
第六條 普通門診定點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格由各縣區(qū)人社部門審定。納入基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可向各縣(區(qū))人社部門申請。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。
第七條 醫(yī)療服務(wù)管理。參保城鎮(zhèn)居民就診時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真校驗(yàn)“社會保障卡”，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，要為患者提供及時(shí)、有效的治療，盡可能使用范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。
第八條 參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)免收掛號費(fèi)和普通門診診查費(fèi)，且不得開具大處方。處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量。
第九條 建立門診計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將就醫(yī)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，由普通門診基金支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保城鎮(zhèn)居民普通門診的醫(yī)療費(fèi)按月匯總，報(bào)各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按“定額結(jié)算、年度結(jié)算、超支分擔(dān)”辦法結(jié)算。
定額結(jié)算：普通門診基金支付定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為20元/人次。按月支付定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)總額=月門診人次×定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%部分，作為服務(wù)質(zhì)量保證金。符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用低于15元(含15元)的，不計(jì)算門診人次。
年度結(jié)算：根據(jù)年度考核結(jié)果結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。
超支分擔(dān)：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均普通門診基金支付超過定額標(biāo)準(zhǔn)20%以下的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)70%，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%;定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均普通門診基金支付超過定額標(biāo)準(zhǔn)20%以上的醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)70%，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%。
第十二條 年度決算后，視當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，結(jié)合考核結(jié)果，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超支部分適當(dāng)進(jìn)行彌補(bǔ)。
第十三條 本辦法由市人力資源社會保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
第十四條 本辦法自2010年9月1日起執(zhí)行。
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