廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（桂政發(fā)〔2007〕37號）等有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號）的要求，制定本辦法。

第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障大病醫(yī)療需求，兼顧門診小病醫(yī)療，逐步提高保障水平；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費以個人繳費為主，政府給予適當補助的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。

第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。

縣級以上人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

第二章　參保范圍

第四條　下列人員應(yīng)當按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）城鎮(zhèn)居民。

1.未成年居民：包括學(xué)齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。

2.成年居民：不屬于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

（二）在校學(xué)生。在廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校等全日制就讀的學(xué)生以及托幼機構(gòu)的在冊兒童。

　　第三章　基金籌集和管理

第五條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

第六條　個人繳費標準。

（一）城鎮(zhèn)居民按每人每年70元的標準繳納基本醫(yī)療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。

（二）低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人繳費部分，由政府按規(guī)定給予補助。

第七條　政府補助標準。各級政府對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人實行普惠性政策，每人每年補助標準按當年國家、自治區(qū)規(guī)定的數(shù)額為準。

第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金按國家規(guī)定由各級財政部門列入年度預(yù)算。

第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶并實行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。

第四章　參保登記和繳費

第十條　參保登記方式。

（一）在校學(xué)生以學(xué)校、托幼機構(gòu)為參保單位，由學(xué)校、托幼機構(gòu)負責本校學(xué)生申報參保資料的填寫、審核、匯總等工作，并到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

（二）其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位，由所屬社區(qū)居民委員會按規(guī)定對其申報的資料進行審核、匯總后，到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

第十三條　參保繳費時間。

（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)當在每年的9月1日至12月25日期間繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，從次年的1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險待遇。逾期繳費的，從足額繳納當年基本醫(yī)療保險費當月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）初次參保的人員，按當年個人繳費標準足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從繳費當月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（三）中斷繳費1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當年基本醫(yī)療保險費之日計算，滿2個月后開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。

（四）新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生時開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十四條  參保人員發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時，社區(qū)居民委員會（學(xué)校、托幼機構(gòu)）要在當月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)變動手續(xù)。

第五章　建立門診統(tǒng)籌和統(tǒng)籌基金

第十五條　建立門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金從當年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費總額中提取，主要用于支付門診醫(yī)療費用。

（一）參保人員按每人每年50元的標準籌集，籌資標準適時調(diào)整。

（二）門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)中確定。

（三）門診統(tǒng)籌不建立個人賬戶，門診醫(yī)療費不設(shè)起付標準。

第十六條　建立統(tǒng)籌基金。當年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費總額按上述規(guī)定劃入門診統(tǒng)籌基金后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金，主要用于支付居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊慢性病、住院、學(xué)生意外傷害、生育等醫(yī)療費用以及參加城鎮(zhèn)居民大病保險的費用。

第六章　基本醫(yī)療保險支付

第十七條  基本醫(yī)療保險支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》的范圍。

（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。

第十八條  基本醫(yī)療保險不予支付范圍。

（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

（二）應(yīng)當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。

（三）應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

（四）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。

第七章  基本醫(yī)療保險待遇

第十九條　門診醫(yī)療待遇。

（一）參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45％。

（二）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生，在其具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點協(xié)議的學(xué)校醫(yī)院（包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自付比例原則上不低于10％，具體分擔比例由學(xué)校醫(yī)院（包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）根據(jù)門診統(tǒng)籌基金收支余情況確定。

（三）門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。最高支付限額適時調(diào)整。

第二十條  門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。

（二）申報手續(xù)。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦(科)申報，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。

（三）待遇標準。經(jīng)批準享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60％，個人負擔40％；統(tǒng)籌基金起付標準為30元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。

門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

（五）門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。

（六）門診特殊慢性病的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十一條  急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進行的醫(yī)療。

（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十二條  住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按以下辦法分擔支付。

（一）床位費支付標準。床位費統(tǒng)籌基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發(fā)生數(shù)支付，高于標準的部分由個人支付。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費實行分擔支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表

經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準使用的體內(nèi)置入材料費用﹤5000元的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費用（含單項醫(yī)療服務(wù)項目）≧5000元的，統(tǒng)籌基金支付30%。

符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10％；未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15％。

（三）統(tǒng)籌基金起付標準。年內(nèi)第一次住院，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費，可通過建立城鎮(zhèn)居民大病保險等途徑解決。

（五）跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。

（六）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。

（七）自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。

（八）治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計算。

第二十三條  生育醫(yī)療待遇。

（一）享受生育醫(yī)療待遇條件：在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費期間懷孕生育并符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。

（二）享受生育醫(yī)療待遇不設(shè)起付標準，不設(shè)共付段，生育醫(yī)療費用實行限額支付，單胎順產(chǎn)的，統(tǒng)籌基金支付1000元；難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胞胎生育的，統(tǒng)籌基金支付1500元；納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額一并計算。

第二十四條  學(xué)生意外傷害醫(yī)療待遇。

（一）在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學(xué)途中發(fā)生的意外傷害事故，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下（含5000元），由統(tǒng)籌基金支付80%。學(xué)生意外傷害需住院治療的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。

（二）其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，按照本辦法第十八條第（三）項的規(guī)定執(zhí)行。

第八章　就診管理與結(jié)算方式

第二十五條　門診就診管理。

（一）實行定點醫(yī)療。參保人員應(yīng)當選擇戶籍所在地或居住地1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，個人不自主選擇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代為選擇，定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。

（二）憑證就診。參保人員須憑基本醫(yī)療保險卡等證件，到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費按門診統(tǒng)籌規(guī)定結(jié)算。

第二十六條　轉(zhuǎn)診管理。

（一）實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。因技術(shù)有限不能檢查治療的，由首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診，發(fā)生的醫(yī)療費首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按門診統(tǒng)籌規(guī)定報銷。因突發(fā)急病在本市非本人的首診定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，要補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）北部灣經(jīng)濟區(qū)外轉(zhuǎn)診管理。

1.參保人員轉(zhuǎn)北部灣經(jīng)濟區(qū)外就診的，需按程序到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2.參保人員在北部灣經(jīng)濟區(qū)外居住3個月以上（含3個月）的，需先到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住報備手續(xù)。

3.參保人員在北部灣經(jīng)濟區(qū)外居住3個月內(nèi)突發(fā)急病的，需在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第二十七條　醫(yī)療費用結(jié)算方式。

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預(yù)算管理和付費總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》（桂人社發(fā)〔2013〕66號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）醫(yī)療保險費用結(jié)算實行以付費總額控制方式為主，以按項目、病種、人頭、床日付費等為輔的復(fù)合付費方式。

（三）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和門診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于個人支付的，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。生育發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員持相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

　第九章　醫(yī)療保險服務(wù)管理

第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理。市級地方人民政府社會保險行政部門負責醫(yī)療機構(gòu)定點資格審定和管理工作，并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，接受社會監(jiān)督。

第二十九條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議進行監(jiān)督、管理。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，嚴格履行服務(wù)協(xié)議，及時為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第十章　附 則

第三十條  廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認。

第三十一條  本辦法自2014年7月1日起施行。原各市相關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋。