張家口市社會保險事業(yè)管理局

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《河北省人力資源和社會保障廳印發(fā)河北省醫(yī)療生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)部控制暫行辦法》的通知

各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)：

現(xiàn)將《河北省醫(yī)療生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)部控制暫行辦法》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

張家口市社會保險事業(yè)管理局

2014年3月19日

河北省醫(yī)療生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險

內(nèi)部控制暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為強化全省各級醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）業(yè)務(wù)運行內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解經(jīng)辦管理風險，增強自我約束能力，調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療、生育保險管理服務(wù)工作，確保醫(yī)療、生育保險基金運行安全，根據(jù)《社會保險法》、《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》、《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估辦法》和《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強社會保險基金監(jiān)督管理工作的意見》(辦字[2012]119號)，結(jié)合我省醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦管理工作實際，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)部控制是指為了保證醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)全過程實現(xiàn)有效內(nèi)部監(jiān)控，而對經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位實施的全過程監(jiān)督、檢查、制約和控制。經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控工作要堅持立足實際、重點推進、逐步健全和持續(xù)改進的原則，逐步涵蓋經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦各個環(huán)節(jié)。目的是保證經(jīng)辦業(yè)務(wù)活動的規(guī)范有序，提高醫(yī)療、生育保險政策法規(guī)的執(zhí)行力，確保醫(yī)療、生育保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。

第三條 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照編制設(shè)置部門（科室），嚴格按照業(yè)務(wù)需要設(shè)置崗位，配備負責人和工作人員。要保證各業(yè)務(wù)部門、崗位的合理設(shè)置及其職責權(quán)限的合理劃分，堅持不相容職務(wù)和不相容崗位相互分離，確保不同部門和不同崗位之間權(quán)責分明、相互制約、相互監(jiān)督、運轉(zhuǎn)高效。

第四條 本辦法適用于河北省各級醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)活動。

第二章 經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險控制

第一節(jié) 參保信息管理

第五條 參保登記業(yè)務(wù)風險控制

風險點一：新參保單位審核

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行單位參保登記管理規(guī)定；（2）準確核定申請參保單位的單位資格；（3）嚴格審核申請參保單位申報材料及申報數(shù)據(jù)信息的真實性、準確性、完整性。

２、控制措施：（1）對申請參保單位的單位性質(zhì)、參保范圍、單位職工的信息作為審核重點，建立逐級審核制度，對其材料的真實有效性進行審核；（2）初審人員對申請單位提供的材料經(jīng)審核符合規(guī)定的，按照審核標準對其信息進行核對確認，提出初審意見；（3）復審人員按照審核標準復審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認的信息錄入到計算機信息系統(tǒng)；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

風險點二：新參保人員審核

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行新參保人員登記管理規(guī)定；（2）準確核定申請參保人員的相關(guān)材料及參保資格；（3）嚴格審核申請參保人員相關(guān)材料及申報數(shù)據(jù)信息的真實性、準確性、完整性。

2、控制措施：（1）將申請參保人員的相關(guān)材料作為審核重點，對于涉及補繳基本醫(yī)療保險費的，嚴格執(zhí)行相關(guān)政策，建立復審制度；（2）初審人員對申請參保人員的相關(guān)材料進行審核，按照審核標準對其相關(guān)信息及應(yīng)補繳醫(yī)療保險費的時間進行核對確認，提出初審意見；（3）復審人員按照審核標準復審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認的信息錄入到計算機信息系統(tǒng)；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

風險點三：異地就醫(yī)人員登記

1、控制標準：（1）嚴格掌握異地就醫(yī)管理規(guī)定；（2）準確核定參保人員異地就醫(yī)資格；（3）嚴格審核異地就醫(yī)申報材料的真實性。

2、控制措施：（1）依照異地就醫(yī)登記審核程序，建立復審制度，對異地就醫(yī)人員選定的居住地定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)信息、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章情況及相關(guān)材料進行審核；（2）初審人員按照審核標準提出初審意見；（3）復審人員按照審核標準復審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認的信息錄入到計算機信息系統(tǒng)，同時凍結(jié)其在參保地與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店直接結(jié)算醫(yī)藥費的資格；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

第六條 參保人員個人權(quán)益記錄變更風險控制

風險點四：在職轉(zhuǎn)退休人員個人權(quán)益記錄變更審核

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行在職轉(zhuǎn)退休人員個人權(quán)益記錄變更管理的相關(guān)規(guī)定；（2）審核退休人員的退休身份，準確核定退休人員退休審批表顯示的年齡、參加工作時間和在職轉(zhuǎn)退休人員信息時繳費必需達到規(guī)定的年限；（3）嚴格審核申報材料的真實性。

2、控制措施：（1）建立復審制度，初審人員應(yīng)把退休人員審批表上顯示的身份、年齡和參加工作時間作為審核重點，確定人員身份，核準醫(yī)保繳費年限；對繳費年限不足的，核定需補繳差額年限；（2）復審人員按照審核標準復審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認信息錄入到計算機信息系統(tǒng)；（3）將補繳年限告知申請單位；（4）單位補繳到賬后辦結(jié)轉(zhuǎn)退休人員信息業(yè)務(wù)，對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

風險點五：參保人員辦理終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)審核

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行參保人員辦理終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇的相關(guān)規(guī)定；（2）參保人員流動到本統(tǒng)籌地外或死亡終止其醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)真實有效。

2、控制措施：（1）初審人員將終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇人員的終止原因、轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系作為審核重點；（2）參保人員死亡的，要審核死亡時間，對其死亡后，未及時申請終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇的，建立復審制度；（3）對退休人員死亡后劃入個人賬戶的金額，按政策規(guī)定處理后，再為其辦理終止手續(xù)；對流動到本統(tǒng)籌地外終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇的，審核調(diào)出時間及了解其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移情況，涉及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按轉(zhuǎn)移程序辦理；（4）通過讀取社保（醫(yī)保）卡確定費用結(jié)算情況，對醫(yī)療費數(shù)據(jù)未上傳的，由信息部門上傳數(shù)據(jù)后，方可辦理終止醫(yī)療、生育保險關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)；（5）復審人員按照審核標準進行復審，確保信息準確；（6）按照授權(quán)權(quán)限將審核確認信息錄入到計算機信息系統(tǒng)后，通知相關(guān)部門對個人賬戶轉(zhuǎn)出或返還金額進行審核、轉(zhuǎn)款、返款；（7）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中

第七條 基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)風險控制

風險點六：基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)登記管理規(guī)定；（2）嚴格審核申報材料及申報數(shù)據(jù)的真實性。

2、控制措施：（1）將申請接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系人員在原參保地繳費年限及個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)情況作為審核重點，建立復審制度；（2）初審人員對《參保憑證》顯示的姓名、身份證號、原參保繳費起止時間等信息認真核對，對其信息不能確認的，積極主動與其原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好業(yè)務(wù)溝通工作，并對提供的其他材料和數(shù)據(jù)信息進行核對確認，提出初審意見；（3）復審人員按照審核標準，對轉(zhuǎn)入材料進行復審，發(fā)現(xiàn)異常情況及時查清原因，確保信息準確；（4）涉及接收個人賬戶金額的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)；（5）按照授權(quán)權(quán)限將審核確認的信息錄入到計算機信息系統(tǒng)；（6）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

第二節(jié) 基金財務(wù)管理

第八條 參保繳費風險控制

風險點七：參保繳費基數(shù)審核、稽核。

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行繳費基數(shù)審核、稽核規(guī)定；（2）準確核定繳費基數(shù)；（3）認真審核參保單位資料和數(shù)據(jù)。

2、控制措施：（1）查閱和復制單位或部門的有關(guān)文件、財務(wù)報表、資產(chǎn)、賬簿、會計票據(jù)、憑證等資料；對單位性質(zhì)、工資總額、工資薪酬（退休費）、養(yǎng)老保險基數(shù)和養(yǎng)老金發(fā)放水平等進行重點審核；（2）初審人員按照審核標準提出初審意見，確認繳費基數(shù)（或養(yǎng)老金），并與單位提供的數(shù)據(jù)信息進行核對，確保數(shù)據(jù)信息準確性；（3）復審人員按照審核標準進行復審。

3、風險等級：中

風險點八：基金征繳及到賬分配

1、控制標準：（1）根據(jù)醫(yī)療保險費征繳規(guī)定，核對參保單位征繳信息，制作征繳通知單；（2）核對參保單位繳費憑證與征繳金額，向參保單位開具基金繳費專用收據(jù)；（3）核對銀行繳費進賬憑證和征繳金額，準確無誤后進行劃撥分配；（4）嚴格執(zhí)行復審制度;（5）對基金征繳到賬匯總表、繳費進賬單和基金征繳專用收據(jù)進行核對，無誤后送至會計進行記賬;（6）不發(fā)生現(xiàn)金繳費；（7）無庫存現(xiàn)金。

2、控制措施：（1）根據(jù)征繳通知單、繳費專用收據(jù)和銀行進賬憑證進行核對； (2)根據(jù)繳款金額開具繳費專用收據(jù)；（3）按業(yè)務(wù)授權(quán)，分別由專人進行基金征繳、基金到賬錄入分配；（4）對基金繳費進賬單與系統(tǒng)繳費登記的金額進行復審，保證數(shù)據(jù)準確無誤后進行個人賬戶劃撥；（5）準確核對基金征繳到賬匯總表、繳費進賬單和基金征繳專用收據(jù)，無誤后送至會計記賬;（6）經(jīng)辦機構(gòu)在受理繳納醫(yī)療生育保險費業(yè)務(wù)時，應(yīng)采用委托銀行代收等方式。

3、風險等級：中

第九條 定點機構(gòu)結(jié)算風險控制

風險點九：定點機構(gòu)結(jié)算

1、控制標準：（1）根據(jù)定點機構(gòu)協(xié)議和結(jié)算辦法規(guī)定進行結(jié)算；（2）準確核定定點機構(gòu)上傳信息系統(tǒng)費用數(shù)據(jù)；（3）根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，對不合理、違規(guī)等費用進行扣除。

2、控制措施：（1）對定點機構(gòu)的等級、住院人次、次均費用、結(jié)算方式等進行重點審核；（2）業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員根據(jù)信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)和監(jiān)督檢查扣除金額進行結(jié)算，并與定點機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)信息進行核定，確保數(shù)據(jù)信息準確性；（3）業(yè)務(wù)復審人員按照結(jié)算辦法和監(jiān)督檢查結(jié)果進行復審。

3、風險等級：中

風險點十：定點機構(gòu)費用撥付

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險付費方式，結(jié)算辦法規(guī)定；（2）根據(jù)上傳費用與定點機構(gòu)對賬后進行結(jié)算；（3）根據(jù)與定點機構(gòu)結(jié)算后數(shù)據(jù)金額上報財政，申請專戶基金；（4）執(zhí)行復核制度；（5）按審批權(quán)限經(jīng)逐級審批后，及時向定點機構(gòu)撥付費用;（6）不發(fā)生現(xiàn)金支付方式。

2、控制措施：（1）及時向財政申請基金；（2）按審批權(quán)限審批后，根據(jù)業(yè)務(wù)授權(quán)，由專人進行定點機構(gòu)費用的預(yù)撥付；（3）審核人員審核無誤后，加蓋財務(wù)章，進行費用撥付；（4）費用撥付后及時將撥款憑證與費用匯總表送至會計，進行記賬；（5）采取銀行轉(zhuǎn)賬等非現(xiàn)金支付方式。

3、風險等級：高

第十條醫(yī)療費用報銷財務(wù)復核風險控制

風險點十一：醫(yī)療費用報銷財務(wù)復核。

1、控制標準：（1）經(jīng)醫(yī)審后，政策目錄內(nèi)醫(yī)療費用票據(jù)報財務(wù)結(jié)算部門；（2）財務(wù)部門對政策目錄內(nèi)費用進行審核;（3）不發(fā)生現(xiàn)金支付方式。

2、控制措施：（1）財務(wù)初審人員對原始正規(guī)票據(jù)（財政稅務(wù)監(jiān)制）、政策目錄內(nèi)費用進行重點審核；（2）復審人員按照現(xiàn)金報銷規(guī)定進行復審;（3）經(jīng)辦機構(gòu)在支付各項社會保險待遇時，要采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式，不得直接支付現(xiàn)金。

3、風險等級：中

第十一條 財務(wù)崗位設(shè)置及票據(jù)、印章管理制度

風險點十二：會計、出納分崗負責制度

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行崗位分設(shè)規(guī)定；（2）明確各崗位職責范圍；（3）財務(wù)人員調(diào)離，嚴格履行交接手續(xù)。

2、控制措施：（1）分設(shè)會計、出納崗位；（2）財務(wù)崗位不得與業(yè)務(wù)崗位相互兼任；（3）出納不得兼任稽核、會計檔案保管工作。

3、風險等級：中

風險點十三：財務(wù)票據(jù)與印章分別管理制度。

1、控制標準：（1）嚴格財務(wù)票據(jù)和印章管理分別管理規(guī)定；（2）嚴格執(zhí)行銀行存款和現(xiàn)金管理規(guī)定；（3）嚴格履行登記和審批手續(xù)。

2、控制措施：（1）財務(wù)專用章與法人代表印鑒必須分開保管；（2）不發(fā)生現(xiàn)金業(yè)務(wù)，所有業(yè)務(wù)必須通過銀行進行，銀行票據(jù)交付和回單建立登記制度；（3）征繳票據(jù)的領(lǐng)取以及核銷建立臺賬，嚴格履行登記和審批手續(xù)。

3、風險等級：中

第十二條 基金核算及預(yù)決算風險控制

風險點十四：基金核算

1、控制標準：（1）經(jīng)辦機構(gòu)必須設(shè)立基金財務(wù)管理部門，財務(wù)管理部門嚴格執(zhí)行《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》，規(guī)范使用會計科目，采取正確會計方法，依據(jù)合法有效的原始憑證進行賬務(wù)處理，嚴格劃分不兼容崗位。（2）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定在國有銀行開設(shè)基金收入戶、支出戶和財政專戶。

2、控制措施：(1)不兼容崗位人員相互分離；(2)貨幣、有價證券的保管與賬務(wù)處理相互分離；(3)重要空白憑證的保管與使用相互分離；(4)基金收入、支付審批與具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)相互分離；基金發(fā)放或待遇支付與審核批準相互分離；(5)業(yè)務(wù)信息處理與會計數(shù)據(jù)處理相互分離;(6)基金收支按規(guī)定實行“收支兩條線”和財政專戶管理，(7)按險種分別建賬，單獨核算。各險種之間、統(tǒng)籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；(8)與基金開戶銀行簽訂服務(wù)協(xié)議，明確基金收入戶、支出戶的用途和資金流向；(9)大額支付的授權(quán)管理，對支出戶設(shè)定支出大額標準，超出大額標準的支出，銀行要與經(jīng)辦機構(gòu)進行核對后方可轉(zhuǎn)出；(10)收入戶存款每月全部劃入財政專戶，月末應(yīng)當無余額，收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，無特殊情況（參保單位由于工作失誤造成收入戶收入額與實際繳費額不一致）不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)，如有特殊情況須經(jīng)單位主管財務(wù)領(lǐng)導簽字批準后方可支出。(11)按照相關(guān)規(guī)定制定財務(wù)部門與銀行定期對賬制度，設(shè)置專人按月根據(jù)銀行對賬單與銀行存款的賬面余額進行核對，按時編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。月份終了，將存款賬目余額與銀行對賬單余額核對準確后，有經(jīng)辦人員、會計、部門負責人簽字確認后存檔。指定專人定期從國庫、財政等部門取回基金收支原始憑證或復印件、銀行對賬單，按月與本單位相關(guān)明細賬核對一致。

3、風險等級：中

風險點十五：基金預(yù)決算

1、控制標準：（1）根據(jù)《社會保險法》和《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，建立健全基金預(yù)決算管理制度。（2）社會保險基金按照統(tǒng)籌層次設(shè)立預(yù)算、決算。（3）社會保險基金預(yù)算、決算按照社會保險項目分別編制。（4）社會保險基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準，依照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行。

2、控制措施：（1）預(yù)算編制工作應(yīng)在經(jīng)辦機構(gòu)主要負責人的直接領(lǐng)導下進行；（2）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門會同相關(guān)部門，按照基金預(yù)決算編制原則、內(nèi)容和要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況，科學測算下年度基金收支情況，編制基金收支預(yù)算草案；（3）預(yù)算草案編制完成后，須按規(guī)定程序進行上報、審核、批準后方可執(zhí)行；（4）認真分析基金的收支情況，定期向同級財政和人力資源社會保障部門匯報預(yù)算執(zhí)行情況，并加強基金監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即采取措施解決；（5）根據(jù)年度業(yè)務(wù)發(fā)生數(shù)據(jù)，準確填報決算數(shù)據(jù)。

3、風險等級：中

第三節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理風險控制

風險點十六：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店管理辦法；（2））認真履行定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店服務(wù)協(xié)議；（3）認真執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店考核辦法及醫(yī)療保險相關(guān)政策、法律法規(guī)。

2、控制措施：

(1）現(xiàn)場監(jiān)督?，F(xiàn)場監(jiān)督檢查時，必須由兩人以上經(jīng)辦人員進行工作；根據(jù)監(jiān)查情況現(xiàn)場填寫“現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄單”，并經(jīng)所查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在場人員簽字確認。醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查重點是門診和病房，核對病人身份和診療情況，杜絕掛床住院、冒名頂替、假用藥、假檢查、假治療及串換診療項目等；零售藥房重點檢查是否存在超劑量、超規(guī)格大處方、過期藥、三無藥及串換生活用品，嚴格掌握處方藥相關(guān)規(guī)定。監(jiān)督人員根據(jù)現(xiàn)場檢查情況及有關(guān)規(guī)定提出處理意見，報主管領(lǐng)導審批后通知所查定點機構(gòu)，限期反饋意見后，報主要領(lǐng)導審批后組織實施。

（2）抽調(diào)病歷、處方檢查。監(jiān)督人員要對抽調(diào)病歷與費用明細、處方與微機小票核查，重點檢查是否因病施治、合理用藥，分解住院、降低住院標準等；藥店處方是否存在超劑量、超規(guī)格大處方及是否存在串換生活用品等進行初步審核。將發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類登記，復審人員對病歷進行二次審核，并對初審人員的審核記錄進行核對后提出初步處理意見，報主管領(lǐng)導審批后通知所查定點機構(gòu)，限期反饋意見后，經(jīng)主要領(lǐng)導審批后組織實施。

（3）網(wǎng)上監(jiān)控。監(jiān)督人員在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控時，初審人員通過調(diào)取參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)和就醫(yī)情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控門診和住院病人驟增、多次住院、跨科室診療、頻繁開藥、超量開藥、過度檢查、過度醫(yī)療等可疑問題；對定點零售藥店重點監(jiān)控頻繁刷卡、超量取藥等問題進行分析，對違規(guī)數(shù)據(jù)形成書面監(jiān)控結(jié)果初步意見；復審人員對初步意見進行二次審核，提出下一步監(jiān)督檢查處理意見，報送主管領(lǐng)導審批后組織實施。

（4）年度考核。監(jiān)督人員按照考核辦法采取實地考核、網(wǎng)上考核、數(shù)據(jù)考核，對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進行分值評價，形成考核結(jié)果，報主管領(lǐng)導同意后實施。

（5)對相關(guān)材料進行整理、歸檔

3、風險等級：高

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店聯(lián)網(wǎng)開通驗收風險控制

風險點十七 聯(lián)網(wǎng)開通驗收

1、控制標準：嚴格執(zhí)行《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店服務(wù)協(xié)議等有關(guān)政策規(guī)定。

2、控制措施：建立和完善受理審核、現(xiàn)場檢查和逐級領(lǐng)導批準的控制措施，嚴格執(zhí)行準入和退出制度。

⑴受理審核

申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店攜帶醫(yī)保行政主管部門的批件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請開通。

（2)組織培訓

對申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店進行先培訓后驗收，就申報材料準備、必備的設(shè)施設(shè)備配置要求等相關(guān)規(guī)定進行規(guī)范。

（3)現(xiàn)場檢查

由兩名以上工作人員組成驗收小組，對申請聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，對照申報材料，對人員資質(zhì)、營業(yè)場地、設(shè)施設(shè)備進行現(xiàn)場核查；對定點藥店申請人的相關(guān)人員資質(zhì)、營業(yè)場所、倉儲設(shè)施，營業(yè)面積、經(jīng)營的藥品和其他商品目錄等進行現(xiàn)場核查，并提出檢查結(jié)果意見。

（4)作出醫(yī)保開通決定

經(jīng)辦機構(gòu)主管領(lǐng)導根據(jù)檢查結(jié)果意見，作出是否準予開通決定的復審意見后，報送主要領(lǐng)導審簽。準予開通為定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店的，出具確認開通意見書；不宜開通的，出具不予開通意見書，經(jīng)整改三次驗收不合格的，當年不再受理開通資格。

（5）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：高

第十五條 舉報投訴受理風險控制

風險點十八 舉報投訴

1、控制標準：《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、定點服務(wù)協(xié)議或合同和行政執(zhí)法等相關(guān)政策及法律法規(guī)。

2、控制措施：建立受理、調(diào)查、處理相分離的制約辦法和控制措施。

(1）受理：接待人員按照有關(guān)規(guī)定對群眾舉報的問題進行登記，提出是否受理的初審意見，報主管領(lǐng)導審批。署名投訴人或舉報人的個人信息屬秘密事項，不得向任何人泄露。

（2)調(diào)查：經(jīng)辦人員對受理事項進行調(diào)查核實，并提出處理意見，調(diào)查取證、收集材料要真實、全面、翔實、準確，形成書面意見報送主管領(lǐng)導復審；

（3）處理及反饋：對于事實清楚、情節(jié)簡單的舉報事項進行簡易處理；對于被投訴舉報對象存有過錯的，進行糾錯，并報送主管領(lǐng)導批準實施，責成被投訴舉報對象限期解決問題；被投訴舉報對象違規(guī)違法行為事實清楚、證據(jù)確鑿的，報請主管領(lǐng)導和主要領(lǐng)導，移交相關(guān)部門處理；對于查實的舉報問題,責令有關(guān)機構(gòu)制定整改措施，抓好整改落實，防止違規(guī)問題的再次發(fā)生;對典型案例，要深入剖析原因，抓住突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全完善長效管理機制。署名投訴舉報的，查處結(jié)果須答復投訴舉報人并聽取其意見，做好相關(guān)工作。

（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

第四節(jié) 待遇審核管理

第十六條 待遇審核管理風險控制。

風險點十九：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定；（2）準確核定申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機構(gòu)資格；（3）準確核定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員資格及所轉(zhuǎn)醫(yī)院的資格；（4）嚴格審核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序，建立復審機制，對申請人所患疾病是否符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求、提供病歷資料的真實性做重點審核；（2）初審人員按照審批標準提出初審意見，不得超范圍、超時間、超限額審批；（3）復審人員按照審批標準進行復審，主管領(lǐng)導定期抽查；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

風險點二十：特殊疾病、慢性病審批

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行特殊疾病、慢性病管理規(guī)定；（2）準確核定申請?zhí)厥饧膊?、慢性病人員資格；（3）嚴格審核特殊疾病、慢性病申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照特殊疾病、慢性病登記審批程序，建立以初審、復審、審批為主體的內(nèi)控制度，對參保職工所申報的病種、提供病歷資料做重點審核；（2）初審人員按照審批標準提出初審意見，不得超范圍、超時間、超病種審批；（3）組織醫(yī)學專家按照審批標準進行復審后，送主管領(lǐng)導、主要領(lǐng)導審批；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：高。

風險點二十一：急診備案審核

1、控制標準：（1）嚴格掌握急診備案審批管理規(guī)定；（2）準確核定申請急診備案人員資格；（3）嚴格審核急診備案申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照急診備案審批程序，建立復審機制，對參保職工所患疾病是否符合急診、申請時限做重點審核；（2）初審人員按照審批標準提出初審意見，不得超范圍、超時間、超限額審批；（3）復審人員按照審批標準進行復審，主管領(lǐng)導定期抽查；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中。

風險點二十二：特殊檢查、特殊治療審批

1、控制標準：（1）嚴格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療管理規(guī)定；（2）準確核定申請?zhí)厥鈾z查、特殊治療醫(yī)療機構(gòu)資格；（3）準確核定特殊檢查、特殊治療人員資格（4）嚴格審核特殊檢查、特殊治療申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照特殊檢查、特殊治療審批程序，建立復審機制，對申請人提供病歷資料的疾病與治療是否一致做重點審核；（2）初審人員按照審批標準提出初審意見，不得超范圍、超時間、超限額審批；（3）復審人員按照審批標準進行復審，主管領(lǐng)導定期抽查；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：高。

風險點二十三：醫(yī)療費用審核

1、控制標準：（1）認真執(zhí)行醫(yī)療費用審核報銷管理規(guī)定；（2）準確核定申請醫(yī)療費用報銷人員資格；（2）準確核定異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)資格；（3）嚴格審核醫(yī)療費用申報材料的真實性和完整性。

2、控制措施：依據(jù)醫(yī)療費用審核報銷審批程序，建立以初審、復審、審批為主體的多層次內(nèi)控制度，對醫(yī)療費用報銷的審批手續(xù)、病歷資料、票據(jù)、費用明細的真實性和完整性做重點審核。（1）就醫(yī)資格審核，初審人員首先對急診備案的參保職工所患疾病是否符合急診和急診備案資料進行核定；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特檢特治申請人提供病歷資料的疾病和審批單是否一致做重點審核；異地安置人員病歷資料與其定點醫(yī)療機構(gòu)信息是否一致做重點審核。（2）現(xiàn)金醫(yī)療費審核，初審人員按照藥品目錄、診療目錄及服務(wù)設(shè)施目錄對醫(yī)療費用進行核定；初審人員根據(jù)核定和審核結(jié)果提出初審意見，并簽字蓋章。（3）復審人員按照報銷標準進行復審，提出復審意見，并簽字蓋章。（4）報銷單按程序經(jīng)主管領(lǐng)導審定后報主要領(lǐng)導審簽；（5）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：高。

第五節(jié) 生育保險管理

第十七條 生育保險待遇審核風險控制

風險點二十四：生育備案

1、控制標準：（1）嚴格掌握生育待遇備案審核管理規(guī)定；（2）準確核定申請生育待遇人員資格；（3）嚴格審核生育待遇審批申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照生育備案審核程序，建立審查機制，對妊娠女職工是否符合國家生育政策、異地生育、急診、補錄等各類情況做重點審核；（2）審核人員按照備案標準提出審核意見；（3）按照審核標準，主管領(lǐng)導復審；（4）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：中

風險點二十五：生育津貼申領(lǐng)

1、控制標準：（1）嚴格生育津貼申領(lǐng)管理規(guī)定；（2）準確核定生育生育津貼申領(lǐng)人員資格；（3）準確核算申領(lǐng)標準；（4）嚴格審核生育津貼申報材料的真實性、完整性。

2、控制措施：（1）依照生育津貼申領(lǐng)程序，建立復審機制，對申請人提供的申報材料的真實性、完整性做重點審核；（2）初審人員按照審批標準提出初審意見，打印生育津貼審核單，并確認簽字；（3）復審人員按照審批標準進行復審，提出復審意見，打印生育津貼報銷票據(jù)；（4）報銷材料按程序經(jīng)部門主管領(lǐng)導審簽；（5）對相關(guān)材料進行整理、歸檔。

3、風險等級：高。

第六節(jié) 信息系統(tǒng)控制

第十八條 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與管理

風險點二十六：信息系統(tǒng)建設(shè)與安全

1、控制標準：

（1）信息系統(tǒng)建設(shè)符合國家和省有關(guān)標準和規(guī)范，特別是要符合相關(guān)安全規(guī)范的要求;

（2）建立信息系統(tǒng)安全管理制度；

（3）信息系統(tǒng)物理環(huán)境安全；

（4）網(wǎng)絡(luò)安全和防毒措施規(guī)范。

2、控制措施：

（1）配置信息技術(shù)管理部門，負責包括信息系統(tǒng)建設(shè)、安全、開發(fā)、維護在內(nèi)的所有相關(guān)信息技術(shù)管理的工作。

（2）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》、《勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)信息結(jié)構(gòu)通則》和《社會保險管理信息系統(tǒng)指標體系》等國家和省有關(guān)的要求。

（3）建立并完善相關(guān)安全管理制度，形成合力，規(guī)范和指導信息系統(tǒng)安全管理工作。

（4）對信息系統(tǒng)中使用的信息安全產(chǎn)品實行安全等級管理，選用正規(guī)商家的合格產(chǎn)品，并要確保得到原廠商或技術(shù)服務(wù)商的運行維護和軟件升級服務(wù);嚴禁使用盜版數(shù)據(jù)庫軟件建立業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫；嚴禁在沒有維保服務(wù)支持的設(shè)備上線運行。

（5）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫原則上建設(shè)在人社部門內(nèi)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心機房，嚴禁建設(shè)在代理機構(gòu)、企業(yè)等場所或?qū)嵭械谌酵泄?；?shù)據(jù)中心機房建設(shè)應(yīng)符合國家標準，做好溫濕度調(diào)節(jié)、防火、防水、防塵、防磁、防雷擊等工作；出入機房應(yīng)有嚴格的審批程序，外來人員進入機房服務(wù)時，一定要有專人在場陪同，嚴禁外來人員在無人監(jiān)管狀態(tài)下單獨操作機房計算機設(shè)備。

（6）嚴禁業(yè)務(wù)生產(chǎn)庫直接于互聯(lián)網(wǎng)等外網(wǎng)相連接；業(yè)務(wù)專網(wǎng)應(yīng)統(tǒng)一分配指定ip地址，嚴禁通過dhcp分配ip地址；醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)專網(wǎng)必須與外網(wǎng)或因特網(wǎng)物理隔離，嚴禁醫(yī)保業(yè)務(wù)用機不經(jīng)物理隔離直接聯(lián)通外網(wǎng)，或分時在內(nèi)外網(wǎng)間切換使用。醫(yī)保業(yè)務(wù)用機必須安裝防毒和殺毒軟件。

3、風險等級：高

風險點二十七：信息系統(tǒng)開發(fā)和維護

1、控制標準：

（1）信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，應(yīng)符合相關(guān)法律政策法規(guī)和標準規(guī)范；

（2）信息系統(tǒng)應(yīng)有明確防范風險控制的要求和功能；

（3）系統(tǒng)維護規(guī)范。

2、控制措施：

（1）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的規(guī)定；信息技術(shù)管理部門負責組織對需求進行可行性分析，并將內(nèi)部控制環(huán)節(jié)納入到開發(fā)設(shè)計內(nèi)容之中。

（2）開發(fā)完畢的信息系統(tǒng)或程序應(yīng)具備操作留痕和日志審計的控制機制，保證業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作的可稽核性和可追溯性；設(shè)置日志審計策略，記錄包括業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)管理員等所有人員在內(nèi)的，對業(yè)務(wù)及數(shù)據(jù)庫的增、減、刪、改等所有的操作。

（3）信息系統(tǒng)在投入使用前要通過測試和驗收。測試要求有提出需求負責人員及業(yè)務(wù)使用人員參與；測試結(jié)果得到業(yè)務(wù)使用部門的驗收認可后方可投入使用；信息技術(shù)管理部門要妥善保存好業(yè)務(wù)需求、測試記錄、源程序和相關(guān)完整的技術(shù)資料。

（4）新舊信息系統(tǒng)切換應(yīng)制定詳細的實施計劃，并做好日志記錄。新系統(tǒng)切換前要做好進行整體壓力測試，避免新系統(tǒng)出現(xiàn)性能瓶頸。對涉及數(shù)據(jù)遷移的情形，遷移前要做好數(shù)據(jù)備份，并在上線計劃中明確應(yīng)急預(yù)案，保證新系統(tǒng)一旦失效，能夠順利切換回原狀。

（5）系統(tǒng)功能有任何修改要求和業(yè)務(wù)需求時，都必須有正式的修改請求和程序；要符合系統(tǒng)開發(fā)和維護控制標準，維護人員的活動記錄和程序的變動情況應(yīng)記錄在維護日志中，并長期保存；系統(tǒng)操作人員和使用者只能提出維護要求，不能對系統(tǒng)進行維護修改。

（6）硬件設(shè)備出現(xiàn)故障需要維修時，服務(wù)器等關(guān)鍵設(shè)備必須現(xiàn)場維修，不得外送；確實需要外修時，硬盤一定要摘下或作信息消除處理；硬盤數(shù)據(jù)需要外部數(shù)據(jù)恢復服務(wù)時，一定要有專人全程現(xiàn)場監(jiān)控。

3、風險等級：中

風險點二十八：系統(tǒng)應(yīng)用和管理

1、控制標準：

（1）系統(tǒng)操作符合相應(yīng)規(guī)范和權(quán)限；

（2）管理規(guī)范和標準。

2、控制措施：

（1）規(guī)范操作程序和工作標準，實行操作業(yè)務(wù)人員持證上崗制度；參加業(yè)務(wù)技術(shù)培訓考核合格者，方能按規(guī)定權(quán)限進行系統(tǒng)操作。

（2）通過劃分子系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理模塊來明確劃分各部門、不同工作崗位相應(yīng)的工作職能和管理操作權(quán)限，每個管理人員、業(yè)務(wù)人員有明確的業(yè)務(wù)管理和操作界面，并對其職責范圍內(nèi)的工作負責。

（3）信息系統(tǒng)要對每項業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或原始數(shù)據(jù)的入庫提供合格性控制和邏輯性校驗；對關(guān)鍵業(yè)務(wù)提供獨立的復核、審批操作模塊。

（4）信息技術(shù)管理部門負責對信息系統(tǒng)日志、數(shù)據(jù)庫日志、用戶權(quán)限情況、入網(wǎng)計算機情況、業(yè)務(wù)政策參數(shù)、軟件版本控制、有誤異常數(shù)據(jù)產(chǎn)生、數(shù)據(jù)備份情況等進行檢查，填寫紙質(zhì)日志并歸檔保存。

3、風險等級：中

風險點二十九：系統(tǒng)用戶權(quán)限和口令管理

1、控制標準：

（1）科學、合理地劃分用戶的操作和使用權(quán)限，嚴格用戶授權(quán)管理。

（2）系統(tǒng)用戶的劃分要遵循分級原則，權(quán)限只能由高到低進行管控。如：超級系統(tǒng)管理員、系統(tǒng)管理員、業(yè)務(wù)用戶。

（3）用戶口令要遵循私密性、動態(tài)性的管理原則。

2、控制措施：

（1）業(yè)務(wù)部門按照具體分工和工作需要設(shè)定信息系統(tǒng)操作人員的業(yè)務(wù)操作崗位權(quán)限，經(jīng)審批并書面提交信息管理部門進行權(quán)限設(shè)置。

（2）因工作需要增減、變動崗位和權(quán)限，經(jīng)審批后業(yè)務(wù)部門應(yīng)書面提交信息管理部門進行相應(yīng)工作人員崗位和權(quán)限的變更。嚴禁發(fā)生串崗、濫用權(quán)限，導致工作秩序混亂和責任無法分清，造成重大責任事故。

（3）非業(yè)務(wù)操作人員不得直接操作業(yè)務(wù)系統(tǒng)。確實需要的，應(yīng)通過系統(tǒng)管理員為其建立臨時用戶權(quán)限進入，不得使用他人用戶身份登錄和操作；嚴禁系統(tǒng)設(shè)計、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實際的業(yè)務(wù)操作。

（4）業(yè)務(wù)系統(tǒng)的用戶口令設(shè)置不少于四位，并由工作人員自行設(shè)置，不得將口令暴露給任何人，不得將口令保留書面記載及電子文檔。

（5）系統(tǒng)管理員用戶的密碼應(yīng)由2名或以上系統(tǒng)管理員分段管理，用戶密碼必須通過復雜性檢驗，總位數(shù)不少于6位。如果條件允許，除了用戶與密碼外，系統(tǒng)管理員應(yīng)持有加載ca證書的密鑰方能進入數(shù)據(jù)庫。

（6）工作人員使用的密碼口令要定期更換，不得向他人泄漏。特殊情況下需使用他人權(quán)限，業(yè)務(wù)部門負責人應(yīng)申請調(diào)整權(quán)限；嚴禁使用他人的用戶名和密碼進入信息系統(tǒng)辦理任何業(yè)務(wù)。

3、風險等級：中

風險點三十：數(shù)據(jù)安全管理

1、控制標準：

（1）建立數(shù)據(jù)安全管理制度；

（2）數(shù)據(jù)要保持其準確性、完整性和原始性，不得隨意修改；

（3）建立多形式、多渠道的數(shù)據(jù)備份策略和恢復機制。建立備份策略要同時建立配套恢復方案，數(shù)據(jù)要確?；謴偷阶詈蠡蜃罱鼈浞輹r間點。

2、控制措施：

（1）建立數(shù)據(jù)安全管理制度，所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦數(shù)據(jù)的操作都必須依照制度執(zhí)行。

（2）因業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作造成的數(shù)據(jù)錯誤，應(yīng)由業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員通過系統(tǒng)前臺業(yè)務(wù)程序進行更正。

（3）原則上不得對系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)庫進行操作，確實需要對數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或結(jié)果數(shù)據(jù)修改時，應(yīng)嚴格按照數(shù)據(jù)修改流程和要求審批，由信息技術(shù)管理部門操作修改，并填寫相關(guān)記錄表單，永久留檔保存。

（4）嚴禁接入外網(wǎng)的電腦存有任何業(yè)務(wù)經(jīng)辦涉密數(shù)據(jù)和文件；嚴禁沒有經(jīng)過信息技術(shù)管理部門許可，使用外來電腦和存儲設(shè)備接入醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)。

（5）數(shù)據(jù)的提取和交換，應(yīng)經(jīng)過本部門主管領(lǐng)導與信息技術(shù)管理部門的審批，防止數(shù)據(jù)泄密；對能夠接觸到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的所有人員包括內(nèi)部工作人員、軟件開發(fā)和維護技術(shù)員等，要求其做出數(shù)據(jù)保密承諾，明確泄密造成損失時應(yīng)承擔的責任。

（6）定期對中心數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)和日志進行冷、熱備份、磁帶備份，異地備份，確保數(shù)據(jù)安全；嚴禁與生產(chǎn)庫存儲系統(tǒng)共用同一物理存儲設(shè)備進行數(shù)據(jù)備份。嚴禁非系統(tǒng)管理人員進入備份服務(wù)設(shè)備，合理制定備份周期，備份數(shù)據(jù)要妥善保管。

3、風險等級：高

風險點三十一：災(zāi)難恢復與應(yīng)急處理

1、控制標準：

（1）建立和落實相關(guān)應(yīng)急制度和預(yù)案。

（2）具備可靠的信息數(shù)據(jù)恢復能力，避免或減少因突發(fā)災(zāi)難、故障造成的損失。

2、控制措施：

（1）建立災(zāi)難恢復和安全應(yīng)急預(yù)案，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)恢復和應(yīng)急安全措施，進行排除故障、災(zāi)難恢復的演習，確保信息系統(tǒng)具有可靠信息數(shù)據(jù)恢復能力。

（2）建立安全應(yīng)急小組，明確各自角色和責任，當出現(xiàn)信息安全緊急事件時，所有經(jīng)辦工作人員要聽從應(yīng)急小組的指揮和調(diào)度。

（3）應(yīng)急處理應(yīng)遵循下列原則：首先保證人員安全；其次保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、關(guān)鍵設(shè)備安全；三是保護一般信息設(shè)備和財產(chǎn)安全。

3、風險等級：中

第七節(jié) 業(yè)務(wù)檔案管理

第十九條業(yè)務(wù)檔案管理風險控制

風險點三十二：檔案收集整理

1、控制標準:檔案資料收集齊全，分類清楚，及時歸檔。

2、控制措施：（1）建立兼職檔案員制度。經(jīng)辦機構(gòu)各個業(yè)務(wù)部門需明確兼職檔案員負責本部門存檔業(yè)務(wù)資料的歸集、整理、移交等管理工作，包括負責檢驗業(yè)務(wù)資料的有效性，確保歸檔資料完整無缺。（2）檔案收集應(yīng)貫徹“誰經(jīng)辦、誰收集”和“以業(yè)務(wù)終結(jié)崗位為歸檔責任人”的原則，隨時將分散在本部門各崗位人員手中已辦結(jié)的文件或業(yè)務(wù)、財務(wù)報表、憑證等各種形式和載體的醫(yī)療、生育保險文件資料收集齊全，并分類存放，及時立卷歸檔。

3、風險等級：高。

風險點三十三：檔案移交

1、控制標準：檔案資料移交時存檔資料齊全，手續(xù)完備。

2、控制措施：（1）建立歸檔資料移交登記制度。登記內(nèi)容包括業(yè)務(wù)部門向檔案管理部門移交歸檔資料的時間、內(nèi)容類別和資料數(shù)量等。（2）各部門在移交檔案時，應(yīng)嚴格履行手續(xù)，按照河北省社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法和移交清冊所列內(nèi)容進行交接，并由移交、接收雙方負責人監(jiān)交。交接完畢后，交接人、監(jiān)交人應(yīng)在移交清冊上簽名、蓋章。移交清冊長期保管。

3、風險等級：中。

風險點三十四：檔案保管

1、控制標準:按照河北省社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法的要求歸集、分類、保管、移交、銷毀、使用檔案，檔案管理硬件設(shè)施符合規(guī)定。

2、控制措施：（1）檔案人員應(yīng)定期檢查檔案保管情況，對破損檔案及時修補或采取相應(yīng)措施。嚴格做好檔案的收進、移出、利用等日常的登記、統(tǒng)計工作，做到帳物相符，有據(jù)可查。不斷完善檔案管理方法和檔案保護技術(shù)，充分利用計算機技術(shù)實施管理，提高保管、服務(wù)質(zhì)量和效率。（2）檔案管理部門要嚴格按照保管期限，分類、立卷、存檔各類檔案。檔案管理工作人員應(yīng)定期檢查庫房溫度、濕度、搬運檔案時要避免人為的損壞，發(fā)現(xiàn)保存檔案破損或歸檔錯誤時，應(yīng)按規(guī)定及時修正。

3、風險等級：中。

第三章 內(nèi)部監(jiān)督與檢查

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險監(jiān)督體現(xiàn)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)，各職能部門都要承擔相應(yīng)監(jiān)督職責，建立分工協(xié)作，各負其責的監(jiān)督格局。

第二十一條 各級經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立內(nèi)部牽制、監(jiān)督機制，按照職責對業(yè)務(wù)流程、風險控制措施的落實進行定期自查。

第二十二條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織力量或指定專門部門，定期或不定期對各業(yè)務(wù)部門風險內(nèi)控執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題或檢查結(jié)果應(yīng)依照程序及時處理和通報。

第二十三條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險防控考評機制和獎懲制度，建立風險防控過錯責任追究制度，強化內(nèi)部監(jiān)督制約。

第二十四條 經(jīng)辦人員未按經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控辦法要求執(zhí)行，對經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行產(chǎn)生重大影響，或造成重大損失的，要依法給予行政處分。對違反業(yè)務(wù)流程和經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控辦法，發(fā)生工作差錯又未能及時糾正的，實行一票否決，取消具體經(jīng)辦人參加年度考核評先的資格。情節(jié)嚴重，觸犯法律法規(guī)的，依法追究其相應(yīng)法律責任。對危及基金安全或已造成基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)要及時向同級社會保險行政部門報告，提出處置建議，涉嫌違法的，還需向有關(guān)司法機構(gòu)報告。

第二十五條上級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對下級經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦風險內(nèi)控的監(jiān)督檢查，有計劃地組織開展對下級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦風險內(nèi)控的評價活動。

第二十六條建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控辦法運行情況定期報告制度。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年年底前將本地區(qū)經(jīng)辦風險內(nèi)控工作總結(jié)報送上一級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控辦法建設(shè)和執(zhí)行情況作為單位年終考核的主要內(nèi)容。

第二十七條建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)風險內(nèi)控重大問題隨時上報制度。對日常發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行中出現(xiàn)的重大風險內(nèi)控漏洞和醫(yī)?；饠D占挪用等違法違規(guī)問題，要隨時上報上一級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，同時上報同級人社部門基金監(jiān)督機構(gòu)和醫(yī)療保險行政部門，發(fā)生重大突發(fā)事件要立即報告。

第四章 附 則

第二十八條 各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本辦法，結(jié)合當?shù)貙嶋H制定具體實施細則。

第二十九條本辦法由河北省醫(yī)療保險管理中心負責解釋。

第三十條 本辦法自二0一四年一月一日起實施。