0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
安徽省：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
2017-08-05 08:00:03
無憂保
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、省政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》(皖政〔2007〕85號(hào))和省政府關(guān)于實(shí)施民生工程等文件規(guī)定，現(xiàn)就我省實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，制定如下辦法。
一、目標(biāo)任務(wù)和指導(dǎo)原則
(一)目標(biāo)任務(wù)
為完善基本醫(yī)療保障體系，對(duì)我省各地未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
(二)基本原則
1.屬地管理原則，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
2.大病和普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則，在重點(diǎn)保障參保居民住院和特殊病門診醫(yī)療需求、進(jìn)一步提高待遇水平的同時(shí)，適當(dāng)解決普通門診醫(yī)療費(fèi)用，著力引導(dǎo)參保居民一般常見病、慢性病首選定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診，在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
3.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，資金來源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人、家庭繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
4.統(tǒng)籌安排的原則，在各設(shè)區(qū)的市統(tǒng)一居民醫(yī)保政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程和管理服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策的統(tǒng)一，努力做好城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度及管理措施的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平
(一)覆蓋范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的各類在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民)都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2008〕119號(hào))和皖政〔2007〕85號(hào)文件的要求，在校大學(xué)生按屬地原則統(tǒng)一納入省轄市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。具體按照省教育廳、勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳《安徽省高等學(xué)校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(試行)》(教辦〔2008〕6號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)統(tǒng)籌層次
全面實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照省人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌意見》(皖人社發(fā)〔2009〕48號(hào))的要求，在設(shè)區(qū)的市實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，并在全市范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保時(shí)間和范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金征收管理與使用、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。
2012年，轄縣(區(qū))較少和有條件的市積極推行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和市級(jí)結(jié)算平臺(tái)的逐步統(tǒng)一;其它的市應(yīng)按規(guī)定足額提取市級(jí)調(diào)劑金，并統(tǒng)一各項(xiàng)基本政策和經(jīng)辦服務(wù)流程。
(三)資金籌集
1.統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力狀況、居民人均收入水平以及不同人群的醫(yī)療消費(fèi)需求和繳費(fèi)能力，合理確定籌資水平。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)的市根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)過調(diào)查測(cè)算后統(tǒng)一確定。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入水平的提高，可作相應(yīng)調(diào)整。
2.居民醫(yī)保的資金來源，主要由個(gè)人及家庭繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。原則上各統(tǒng)籌地區(qū)人均繳費(fèi)不得低于每人每年50元。有條件的用人單位對(duì)其符合參加當(dāng)?shù)鼐用?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保的職工家屬個(gè)人的繳費(fèi)部分，可以給予適當(dāng)資助。
3.各級(jí)政府建立完善對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入各級(jí)政府預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。
4.2012年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到240元。其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助132元，省級(jí)財(cái)政對(duì)市級(jí)承擔(dān)54元，對(duì)縣級(jí)承擔(dān)81元;市級(jí)財(cái)政配套不低于54元，縣級(jí)財(cái)政配套不低于27元。
5.居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政專戶。省財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報(bào)審核有關(guān)問題的通知》(財(cái)社〔2011〕2451號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
6.各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號(hào))規(guī)定，落實(shí)好各級(jí)財(cái)政對(duì)低保對(duì)象家庭或有重度殘疾的學(xué)生、兒童和屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需個(gè)人(家庭)繳費(fèi)部分給予另外補(bǔ)助的政策。
(四)參保繳費(fèi)
1.參保登記。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊(cè)后，由所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到市(區(qū))、縣的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦(征繳)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)的在校學(xué)生，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年或?qū)W制繳費(fèi)。
2012年起，統(tǒng)一全省城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)的時(shí)間。城鎮(zhèn)居民、少年兒童和各類在校學(xué)生，均于每年9-11月份集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
新生兒統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時(shí)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)保。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，可按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
2.費(fèi)用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕79號(hào))執(zhí)行。
(五)保障待遇
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶。醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院和門診特殊病、慢性病以及普通門診等醫(yī)療費(fèi)用。
做好居民醫(yī)保與職工醫(yī)保、新農(nóng)合制度的銜接，方便參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，盡快統(tǒng)一各市居民醫(yī)保的基本政策。逐步明確在全省范圍內(nèi)可統(tǒng)一執(zhí)行的居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病病種范圍及支付等。具體辦法由省人社廳會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
2.各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)合理確定居民醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，逐步提高參保人員醫(yī)保待遇水平。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，結(jié)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的逐步提高和參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，逐步提高醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的支付比例要達(dá)到70%左右。醫(yī)療保障待遇水平要重點(diǎn)向在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣以下一、二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的參保人員傾斜，針對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定相應(yīng)的支付比例。參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(兜底報(bào)銷)比例應(yīng)不低于35%。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額，均應(yīng)達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年可支配收入的6倍以上，且不低于8萬元，其中，在校大、中、小學(xué)生和未成年參保居民不低于10萬元。
3.對(duì)城鎮(zhèn)居民和中、小學(xué)生、少年兒童等參保人員(不含在校大學(xué)生)超過當(dāng)?shù)刈罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。
根據(jù)省教育廳、原勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳等有關(guān)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，在校大學(xué)生參保，除了按照學(xué)校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受居民醫(yī)保相關(guān)待遇外，還可享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金。
4.各統(tǒng)籌地區(qū)在重點(diǎn)保障住院和門診特大病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，全面推行并進(jìn)一步完善居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，逐步擴(kuò)大支付范圍，提高支付標(biāo)準(zhǔn)，充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)，擴(kuò)大政策受益面，增強(qiáng)制度吸引力。
按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各高校大學(xué)生的實(shí)際參保人數(shù)，及時(shí)足額撥付高校包干使用。同時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)高校大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)和監(jiān)管，確保各高校參保大學(xué)生普通門診醫(yī)療資金的安全和使用效率，并嚴(yán)格控制結(jié)余規(guī)模，確保參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療得到切實(shí)保障、待遇水平穩(wěn)步提高。
5.各地探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤和居民連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)積極推行分檔次繳費(fèi)辦法，方便和引導(dǎo)參保居民按不同檔次選擇性繳費(fèi)，并享受相應(yīng)的待遇水平。
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制本地區(qū)居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。原則上要把握，基金累計(jì)結(jié)余不得超過當(dāng)年籌資總額的25%，當(dāng)年結(jié)余不得超過當(dāng)年籌資總額的15%。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理
1.醫(yī)?；鸸芾怼３擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。各地的大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和各高校的大學(xué)生普通門診資金和省級(jí)調(diào)劑金管理，按照財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號(hào)等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)、各高校要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金的核算和管理，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩\(yùn)行。
2.經(jīng)辦管理與服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。實(shí)行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級(jí)與所轄縣、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣、區(qū)醫(yī)保行政管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
各統(tǒng)籌地區(qū)要以現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)。要按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)人群的范圍、數(shù)量和實(shí)際工作量的增加，充實(shí)和加強(qiáng)工作人員。
各地要充分利用“金保工程”建設(shè)的機(jī)遇，進(jìn)一步優(yōu)化和更新現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)資源，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化、規(guī)范化。
3.醫(yī)療服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和基金承受能力等因素，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍。嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，全面推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、分類管理辦法，探索實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)師管理制度。加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
4.就醫(yī)結(jié)算管理。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)，制定簡(jiǎn)便易行的經(jīng)辦服務(wù)流程，方便居民參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)，努力做到參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接、即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。有條件的，要探索實(shí)行異地就醫(yī)委托管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍重點(diǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度,引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
5.醫(yī)保付費(fèi)方式改革。各地要積極探索實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革。結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全醫(yī)保基金預(yù)算制度，積極推行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。具體辦法由省人社廳會(huì)同省財(cái)政廳另行制定。
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