各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

按照省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定工作的通知》（冀人社字〔2010〕409號(hào)）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，現(xiàn)將《張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)各縣參照?qǐng)?zhí)行，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：1.張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定管理辦法

2.張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定審核表

4.張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定備案表

二〇一一年四月二日

附件1

張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

信用分級(jí)評(píng)定管理辦法

第一章 總 則

第一條為逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)定體系，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定工作的通知》(冀人社字〔2010〕409號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)管理是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等情況，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定為四個(gè)等級(jí)(aaa級(jí)、aa級(jí)、a級(jí)、無(wú)等級(jí))。

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定工作，堅(jiān)持公開、公平、公正的原則，在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。

第四條a級(jí)、aa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核和評(píng)定由市級(jí)信用分級(jí)管理評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，aaa級(jí)由市向省分級(jí)管理評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室推薦。

第二章 評(píng)定內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定的主要內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理及社會(huì)監(jiān)督等方面。

第六條為使評(píng)定結(jié)果科學(xué)、合理、規(guī)范，根據(jù)定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項(xiàng)檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的原則，制定《張家口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》)。《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的評(píng)價(jià)指標(biāo)可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境變化和醫(yī)療技術(shù)水平提高相應(yīng)調(diào)整。

第三章 評(píng)定程序

第七條市局成立信用分級(jí)管理評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組。小組辦公室人員由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員組成，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和有關(guān)醫(yī)療專家進(jìn)行檢查和評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定分為申報(bào)、評(píng)定、公示、備案、公布等以下工作環(huán)節(jié)。

(一)申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在4月初，向市信用分級(jí)管理評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出分級(jí)申請(qǐng)，提交申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告等相關(guān)材料。

(二)評(píng)定。市信用分級(jí)管理評(píng)定領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)本級(jí)申請(qǐng)分級(jí)評(píng)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合上年度日常監(jiān)督和抽查情況，在4月底前，完成上年度的評(píng)定。

《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》滿分200分，原則上a級(jí)不少于140分、aa級(jí)不少于160分、aaa級(jí)不少于180分；連續(xù)兩次被評(píng)為a級(jí)的，可參加aa級(jí)評(píng)定；連續(xù)兩次被評(píng)為aa級(jí)的，可參加aaa級(jí)評(píng)定。

原按照《張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理辦法(試行)》（張勞社字〔2006〕30號(hào)），2009年、2010年已經(jīng)連續(xù)兩年獲得信用等級(jí)a級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接申請(qǐng)aa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定。

(三)公示。每年5月中旬前，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定結(jié)果在市級(jí)各大媒體、市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站公示。單位和個(gè)人對(duì)公示有異議的，可按程序進(jìn)行復(fù)審。公示無(wú)異議的向社會(huì)公布。

第四章 分級(jí)管理

第八條根據(jù)評(píng)定結(jié)果，對(duì)a級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理。

(一)對(duì)aaa等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

1、頒發(fā)aaa等級(jí)單位牌匾；

2、監(jiān)督檢查采取自我約束為主，抽查為輔的方式進(jìn)行;

3、次年的服務(wù)質(zhì)量保證金按5%預(yù)留;

4、實(shí)行“總額控制”管理辦法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，酌減年度內(nèi)住院費(fèi)用總額超出協(xié)議規(guī)定部分醫(yī)院負(fù)擔(dān)的比例或增加預(yù)算總額；

5、優(yōu)先作為門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

6、通過(guò)新聞媒體及人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站向社會(huì)宣傳aaa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專家。

(二)對(duì)aa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

1、頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)aa等級(jí)牌匾;

2、次年的服務(wù)質(zhì)量保證金按7%預(yù)留;

3、實(shí)行“總額控制”管理辦法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，酌減年度內(nèi)住院費(fèi)用總額超出協(xié)議規(guī)定部分醫(yī)院負(fù)擔(dān)的比例或增加預(yù)算總額；

4、通過(guò)新聞媒體及人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站向社會(huì)宣傳aa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專家。

(三)對(duì)a級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

1、頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)a等級(jí)牌匾;

2、實(shí)行“總額控制”管理辦法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)醫(yī)院住院費(fèi)用總額按協(xié)議規(guī)定負(fù)擔(dān)；

3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出整改意見(jiàn)和整改期限。

第九條對(duì)無(wú)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下措施：

1、加大監(jiān)督檢查力度；

2、年終結(jié)算時(shí)，服務(wù)質(zhì)量保證金按醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定執(zhí)行；

3、實(shí)行“總額控制”管理辦法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)醫(yī)院住院費(fèi)用總額扣減10%。

第十條在分級(jí)評(píng)定或日常檢查中，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生多次嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建議醫(yī)院暫停該醫(yī)生6個(gè)月以上一年以下醫(yī)保處方權(quán)，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定處罰，同時(shí)上報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門和上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

第十一條在分級(jí)評(píng)定或日常檢查中，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某科室內(nèi)多名醫(yī)生多次嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建議醫(yī)院暫停該科室6個(gè)月以上一年以下醫(yī)保處方權(quán)，按協(xié)議規(guī)定處罰，同時(shí)上報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門和上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

第十二條如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一的，可中止、取消醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，或報(bào)請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療資格，并在當(dāng)?shù)刂饕襟w上予以公布。

（一）存在套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等嚴(yán)重違法、違規(guī)行為；

（二）受到相關(guān)部門處理或經(jīng)新聞媒體曝光后在社會(huì)上造成惡劣影響的；

（三）連續(xù)兩次分級(jí)評(píng)定得分在120分以下的。

第十三條對(duì)已獲得aa級(jí)和aaa級(jí)等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在之后的年度等級(jí)評(píng)定中，一次達(dá)不到a級(jí)的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定退出機(jī)制，取消相應(yīng)的aa級(jí)和aaa級(jí)資格。

第五章 附則

第十四條本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門資格認(rèn)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議一年以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十六條本辦法自公布之日起實(shí)施，原《張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理辦法(試行)》（張勞社字〔2006〕30號(hào)）同時(shí)廢止。