0571-22931819
上海市勞動和社會保障局、上海市醫(yī)療保險局關于實施《上海市工傷保險實施辦法》若干問題的通知
2017-08-07 08:00:03
無憂保
各委、辦、局，控股(集團)公司，市社會保險事業(yè)基金結算管理中心，市醫(yī)療保險事務管理中心，各區(qū)、縣勞動和社會保障局、社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險辦公室及醫(yī)療保險事務中心，各有關醫(yī)療機構：
為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、關于工傷認定受理時效、認定條件
(一)2004年1月1日起發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病(以下簡稱發(fā)生事故傷害)的，用人單位應當自發(fā)生事故傷害之日起30日內，向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規(guī)定的時限內提出工傷認定申請的，從業(yè)人員或者其直系親屬、工會組織可在事故傷害發(fā)生之日起1年內向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
(二)2004年1月1日前發(fā)生事故傷害的，用人單位或者從業(yè)人員提出工傷認定申請目前不受時效限制，今后國家或者本市對申請時效另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
(三)2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認定條件進行認定。
2004年1月1日前發(fā)生事故傷害，2004年1月1日后提出工傷認定申請、且申請時效未超過1年的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認定條件進行認定;申請時效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時國家和本市規(guī)定的工傷認定條件進行認定。
二、關于工傷保險醫(yī)療費用支付管理
(四)本市工傷保險醫(yī)療機構為本市基本醫(yī)療保險的約定醫(yī)療機構(以下簡稱醫(yī)療機構)。醫(yī)療機構對工傷人員的工傷醫(yī)療費用應當按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定進行管理，并按照本市基本醫(yī)療保險的診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務設施范圍(以下簡稱《三個目錄》)進行結算。
(五)本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》執(zhí)行。本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》按照規(guī)定進行調整的，由市工傷保險經(jīng)辦機構按照市醫(yī)療保險局提供的調整內容核定并公布。
(六)工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用應當符合國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》。符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費用除按照本市規(guī)定由醫(yī)療保險基金承擔的部分外，其余由工傷保險基金承擔。國家規(guī)定的范圍標準公布后，工傷人員治療工傷發(fā)生超出本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》、但在國家規(guī)定的范圍標準內的醫(yī)療費用，由工傷保險經(jīng)辦機構核定后報銷。
工傷人員因情況特殊，治療工傷所需的醫(yī)療費用超出國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》范圍的，由工傷保險經(jīng)辦機構根據(jù)工傷人員就診醫(yī)療機構出具的證明，報市勞動和社會保障局(以下簡稱市勞動保障局)核定。
(七)從業(yè)人員發(fā)生事故傷害和工傷人員工傷復發(fā)需治療的，應當使用社會保障卡或者醫(yī)療保險卡;因情況特殊用現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費用須經(jīng)醫(yī)療保險事務中心審核，并由醫(yī)療保險事務中心出具《醫(yī)療費零星報銷結算單》或者《醫(yī)療費用核定憑證》，作為工傷保險經(jīng)辦機構支付工傷人員醫(yī)療費用的核定憑證。
(八)從業(yè)人員發(fā)生事故傷害治療工傷的醫(yī)療費用，在勞動保障部門作出工傷認定前，由醫(yī)療機構按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)勞動保障行政部門認定為工傷后，醫(yī)療保險基金用于支付工傷醫(yī)療費用的差額，由工傷保險經(jīng)辦機構定期從工傷保險基金劃轉至醫(yī)療保險基金。
工傷人員工傷復發(fā)需住院治療的，應當持勞動保障行政部門出具的《工傷認定書》就診，治療工傷所需醫(yī)療費用按照本通知第 (六)條規(guī)定執(zhí)行。工傷人員經(jīng)鑒定機構確認不屬于工傷復發(fā)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用應當按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定處理，工傷人員可憑《工傷復發(fā)確認書》(附件一)到原就診醫(yī)療機構重新辦理結算手續(xù)。
(九)用人單位未在規(guī)定的時限內提出工傷認定申請的，自工傷人員發(fā)生事故傷害之日至提出工傷認定申請之日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費用全部由用人單位負擔。就診醫(yī)療機構應當根據(jù)工傷保險經(jīng)辦機構出具的《醫(yī)療費用分段結算通知書》(附件二)，對工傷人員的住院醫(yī)療費用分別結算和打印清單。
三、關于工傷人員輔助器具配置管理
(十)工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，經(jīng)區(qū)縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱鑒定機構)確認，按照本通知規(guī)定的《輔助器具項目和費用標準》(附件三)配置。
工傷人員因情況特殊需要配置的輔助器具超出上述規(guī)定項目的，須經(jīng)鑒定機構確認，報市勞動保障局核定。
(十一)工傷人員配置符合本通知規(guī)定輔助器具的費用，由工傷保險基金承擔。工傷人員在配置輔助器具時，要求配置輔助器具的費用超出《輔助器具項目和費用標準》規(guī)定的，超出規(guī)定部分的費用，工傷保險基金不予支付。
輔助器具項目和費用標準的調整由市勞動保障局組織專家論證核定后向社會公布。
(十二)鑒定機構在評定工傷人員傷殘等級時，對確需配置輔助器具的，應當予以確認，并出具《配置輔助器具確認書》(附件四)交用人單位和工傷人員。
用人單位持由鑒定機構出具的《配置輔助器具確認書》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。
從未作配置輔助器具確認的工傷人員，認為應當配置輔助器具的，可向用人單位所在地的鑒定機構提出配置輔助器具確認申請，并提交以下材料：
1、《配置輔助器具申請表》(附件五);
2、《工傷認定書》;
3、《鑒定結論書》。
(十三)輔助器具配置機構應當按照《配置輔助器具確認書》的意見，為工傷人員配置符合國家標準、質量合格的輔助器具，并應當對輔助器具的質量、價格和服務向工傷人員作出承諾。工傷人員配置的輔助器具在規(guī)定的使用年限內發(fā)生質量或者服務問題的，由作出承諾的配置機構承擔相應責任。
(十四)工傷人員因傷情發(fā)生變化，需要配置輔助器具或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用的，按照本通知第(十二)條規(guī)定辦理確認手續(xù)。
(十五)工傷人員配置的輔助器具到達規(guī)定的使用年限的，可憑原確認書辦理更換輔助器具事宜。
四、關于因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍的規(guī)定
(十六)因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，無任何收入，依靠因工死亡人員生前提供主要生活來源，符合下列情形之一時，可按照《實施辦法》規(guī)定享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇：
1、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬經(jīng)鑒定機構鑒定為完全喪失勞動能力的;
2、因工死亡人員的配偶、父母(養(yǎng)父母、有撫養(yǎng)關系的繼父母)男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、因工死亡人員的父母均已死亡，其祖父母、外祖父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、因工死亡人員的子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校(本科及以下，下同)就讀的;
5、因工死亡人員的父母均已死亡或者完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的;
6、因工死亡人員的子女已經(jīng)死亡或者完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的;
屬于上述4、5、6項涉及的對象年滿18周歲后，雖未繼續(xù)在全日制院校就讀，但因患嚴重傳染性等疾病需住院治療、在短期內無法就業(yè)的，也可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。
(十七)領取撫恤金的因工死亡人員的供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、因工死亡人員的子女、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹年滿18周歲并未在全日制院校就讀或者未完全喪失勞動能力的;
2、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬就業(yè)或者參軍的;
3、因工死亡人員的配偶再婚的;
4、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被他人或者組織收養(yǎng)或者撫養(yǎng)的;
5、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬獲得其它能維持基本生活收入的;
6、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬死亡的;
7、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。
(十八)因工死亡人員供養(yǎng)親屬申領撫恤金待遇需提供的材料：
1、與因工死亡人員有明確親屬關系的居民戶口簿或者公安部門出具的有關證明;
2、由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的目前無任何收入，依靠因工死亡人員生前提供生活來源的證明。
因工死亡人員供養(yǎng)親屬年滿18周歲繼續(xù)在全日制院校就讀的，另須提供就讀學校出具的證明。
因工死亡人員供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的，另須提供鑒定機構出具的鑒定結論書。
因工死亡人員供養(yǎng)親屬因患嚴重傳染性等疾病需住院治療、在短期內無法就業(yè)的，另須提供醫(yī)療機構出具的病情證明。
(十九)工傷保險經(jīng)辦機構應當每年對因工死亡人員供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的條件進行驗證，對不符合繼續(xù)享受撫恤金條件或者未按照規(guī)定提供有關證明材料的，停止發(fā)放撫恤金。
五、關于延長停工留薪期和工傷復發(fā)的確認
(二十)工傷人員在停工留薪期內的原工資福利待遇由所在單位按月支付，標準為工傷人員負傷前12個月的平均工資收入。停工留薪期的原工資福利待遇不得低于本市職工最低月工資標準。
(二十一)停工留薪期的期限由治療工傷的醫(yī)療機構根據(jù)工傷人員的傷情程度確定，一般不超過12個月。工傷人員停工留薪期滿或者經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。鑒定后停止享受停工留薪期待遇。
(二十二)工傷人員因傷情嚴重或者情況特殊，要求延長停工留薪期的，應當在停工留薪期滿前15日內，向所在單位提出書面申請，并提供治療工傷的醫(yī)療機構的診斷證明和相關材料。
用人單位對延長停工留薪期有異議的，應當自收到工傷人員書面申請之日起7日內，向單位所在地的鑒定機構提出延長停工留薪期確認申請，并提交以下材料：
1、《延長停工留薪期申請表》(附件六);
2、《工傷認定書》;
3、診療工傷的醫(yī)療機構的診斷證明和相關材料。
用人單位未在規(guī)定時間內提出確認申請的，視作同意延長停工留薪期。
(二十三)鑒定機構可根據(jù)需要安排工傷人員進行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結論及相關材料，面檢工傷人員后作出確認意見，并出具《延長停工留薪期確認書》(附件七)交用人單位和工傷人員。
延長停工留薪期不少于1個月，但不得超過12個月。
(二十四)工傷人員在停工留薪期內或者勞動能力鑒定結論尚未作出前，用人單位不得與其解除或者終止勞動關系。
(二十五)工傷人員經(jīng)鑒定機構鑒定后，原傷殘部位傷情復發(fā)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由區(qū)縣工傷保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定審核支付。傷情復雜無法核定的，由區(qū)縣工傷保險經(jīng)辦機構出具《工傷復發(fā)確認聯(lián)系單》(附件八)交用人單位或者工傷人員。由用人單位或者工傷人員向鑒定機構提出工傷復發(fā)確認申請，并提交以下材料：
1、《工傷復發(fā)確認申請表》(附件九);
2、《工傷認定書》;
3、《鑒定結論書》;
4、《工傷復發(fā)確認聯(lián)系單》;
5、診療工傷的醫(yī)療機構的診斷證明和相關材料。
鑒定機構受理工傷復發(fā)確認申請后，可根據(jù)需要安排工傷人員進行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結論及相關材料，面檢工傷人員后作出確認意見，并出具《工傷復發(fā)確認書》交用人單位和工傷人員。
六、其他
(二十六)本市行政區(qū)域內按照《實施辦法》規(guī)定參加工傷保險的用人單位，因破產清償或者兼并、關閉等原因，未能按時足額繳納工傷保險費的，其從業(yè)人員應當享受的工傷保險待遇先由工傷保險基金支付，在破產清算時再依法清償應當由用人單位繳納的工傷保險費用。
(二十七)本市用人單位使用的外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認定、勞動能力鑒定按照《實施辦法》的規(guī)定執(zhí)行;工傷保險待遇及支付管理等按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》有關工傷保險的規(guī)定執(zhí)行，其中符合配置輔助器具條件、確需配置輔助器具的，參照本《通知》的規(guī)定執(zhí)行。
工傷人員按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》領取一次性工傷保險待遇后傷情發(fā)生變化的，不再作工傷復發(fā)確認和勞動能力復查鑒定。
(二十八)本市用人單位聘用的退休人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認定、勞動能力鑒定按照《實施辦法》的規(guī)定執(zhí)行，工傷保險待遇參照《實施辦法》的規(guī)定由聘用單位支付。
(二十九)本《通知》自《實施辦法》實施之日起施行。
附件一：《工傷復發(fā)確認書》;
附件二：《醫(yī)療費用分段結算通知書》;
附件三：《輔助器具項目和費用標準》;
附件四：《配置輔助器具確認書》;
附件五：《配置輔助器具申請表》;
附件六：《延長停工留薪期申請表》;
附件七：《延長停工留薪期確認書》;
附件八：《工傷復發(fā)確認聯(lián)系單》;
附件九：《工傷復發(fā)確認申請表》。
上海市勞動和社會保障局
上海市醫(yī)療保險局
二○○四年八月二十日
抄 送：市委辦公廳、市府辦公廳、市人大辦公廳、市政協(xié)辦公廳、各區(qū)、縣人民政府、市總工會
附件一：
工傷復發(fā)確認書
勞鑒復 號
(身份證號碼： )于 年 月 日發(fā)生工傷事故(工傷認定書文號： )，根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家檢查，本會確認
(部位)屬工傷復發(fā)。
本確認書涂改無效。
(蓋章)
年 月 日
本確認書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機構留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。
附件二：
醫(yī)療費用分段結算通知書
醫(yī)院：
工傷人員 于 年 月 日向勞動保障行政部門提出工傷認定申請，經(jīng)審理后認定為工傷。請貴院將該工傷人員在 年 月 日前后所發(fā)生的住院醫(yī)療費用憑證分段結算并打印清單。
特此通知!
區(qū)、縣社會保險事業(yè)管理中心
年 月 日
附件三：
輔助器具項目和費用標準
項目 使用年限 配置費用(元) 備注
肩關節(jié)離斷 4 8000 包括訓練費
上臂離斷 4 6000
肘關節(jié)離斷 4 6500
前臂離斷 4 3500
腕關節(jié)離斷 4 3500
掌指關節(jié)離斷 4 500 每個手指
髖關節(jié)離斷 4 14000 包括訓練費
大腿離斷 4 11000 包括訓練費
膝關節(jié)離斷 4 9500 包括訓練費
小腿離斷 4 5000 包括訓練費
踝關節(jié)離斷 4 4500 包括訓練費
半足 2 800
假眼(只) 5 500
假牙 10 500每只基價為500元，同一區(qū)域每增加 一只的，在此基礎上增加50元，依此類推。
矯形鞋 2 1000 棉、單各一雙
頸托 4 250
頸胸矯形器 4 1200
中胸矯形器 4 1100
腰胸矯形器 4 800
助聽器 5 1000
眼鏡 5 500
拐杖(付) 2 150
輪椅 5 600
附件四：
配置輔助器具確認書
勞鑒器 號
(身份證號碼： )于 年 月 日發(fā)生工傷事故(工傷認定書文號： )，
造成 (傷殘)。根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家檢查，本會確認 。
本確認書涂改無效。
(蓋章)
年 月 日
本確認書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機構留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。
附件五：
配置輔助器具申請表
申請人 工傷人員姓名
工傷人員身份證號碼
現(xiàn)居住地址
郵編 聯(lián)系電話
工傷人員所在單位名稱
單位地址
電話 聯(lián)系人 郵編
工傷認定書文號 發(fā)生工傷時間
勞動能力鑒定結論書文號
勞動能力鑒定結論
傷殘部位及申請配置理由：
申請配置項目：(對以下需要配置項打勾)
1、 肩關節(jié)離斷假肢
2、 上臂離斷假肢
3、 肘關節(jié)離斷假肢
4、 前臂離斷假肢
5、 腕關節(jié)離斷假肢
6、 掌指關節(jié)離斷假肢
7、 髖關節(jié)離斷假肢
8、 大腿離斷假肢
9、 膝關節(jié)離斷假肢
10、 小腿離斷假肢
11、 踝關節(jié)離斷假肢
12、 半足
13、 假眼
14、 假牙
15、 矯形鞋
16、 頸托
17、 頸胸矯形器
18、 中胸矯形器
19、 腰胸矯形器
20、 助聽器
21、 眼鏡
22、 輪椅
23、 拐杖
申請人簽名(蓋章)：
年 月 日
輔助器具配置意見
姓名 身份證號碼
傷殘等級
專家建議：
經(jīng)面檢，建議配置以下第 項(單、雙)輔助器具。
1. 肩關節(jié)離斷假肢
2. 上臂離斷假肢
3. 肘關節(jié)離斷假肢
4. 前臂離斷假肢
5. 腕關節(jié)離斷假肢
6. 掌指關節(jié)離斷假肢
7. 髖關節(jié)離斷假肢
8. 大腿離斷假肢
9. 膝關節(jié)離斷假肢
10. 小腿離斷假肢
11. 踝關節(jié)離斷假肢
12. 半足
13. 假眼
14. 假牙
15. 矯形鞋
16. 頸托
17. 頸胸矯形器
18. 中胸矯形器
19. 腰胸矯形器
20. 眼鏡
21. 助聽器
22. 輪椅
23. 拐杖
簽名：
年 月 日
鑒定機構意見：
簽名： (蓋章)
年 月 日
附件六：
延長停工留薪期申請表
申請人 工傷人員姓名
工傷人員身份證號碼
現(xiàn)居住地址
郵編 聯(lián)系電話
工傷人員所在單位名稱
單位地址
電話 聯(lián)系人 郵編
工傷認定書(或工傷復發(fā)確認書)文號
發(fā)生工傷(或工傷復發(fā))時間
受傷情況及部位：
申請理由：
申請人簽名(蓋章)：
年 月 日
備注：
延長停工留薪期確認意見
專家建議：
簽名：
日期：
鑒定機構意見：
(蓋章)
日期：
附件七：
延長停工留薪期確認書
勞鑒延 號
(身份證號碼： )于 年
月 日發(fā)生工傷事故(工傷認定書文號： )，根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家診斷，本會確認可延長停工留薪期至 年 月 日。
本確認書涂改無效。
(蓋章)
年 月 日
本確認書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機構留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。
附件八：
工傷復發(fā)確認聯(lián)系單
勞動能力鑒定委員會：
工傷人員 ，工傷認定書文號 ;鑒定結論書文號 ，鑒定結論為：因工致殘程度 級;生活 不能自理?，F(xiàn)其傷情發(fā)生變化，是否屬于工傷復發(fā)，請予確認。
區(qū)、縣社會保險事業(yè)管理中心
年 月 日
附件九：
工傷復發(fā)確認申請表
申請人 工傷人員姓名
工傷人員身份證號碼
現(xiàn)居住地址
郵編 聯(lián)系電話
工傷人員所在單位名稱
單位地址
電話 聯(lián)系人 郵編
工傷認定書文號 發(fā)生工傷時間
勞動能力鑒定結論書文號
勞動能力鑒定結論
原受傷部位 申請工傷復發(fā)確認部位
申請理由：
申請人簽名(蓋章)：
年 月 日
備注：
醫(yī)療檢查報告粘貼欄
疾病檢查情況記錄欄：
檢查醫(yī)師簽名： 醫(yī)院門診辦公室(醫(yī)務科)蓋章
日期： 日期：
工傷復發(fā)確認意見
專家建議：
簽名： 日期：
鑒定機構意見：
(蓋章)
日期：
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