0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》的通知
2017-08-07 08:00:03
無(wú)憂保
各區(qū)縣衛(wèi)生局、各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目支付范圍管理，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》印發(fā)給你們，希遵照?qǐng)?zhí)行。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局
上海市衛(wèi)生局
上海市物價(jià)局
上海市財(cái)政局
上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
二○○一年十一月七日
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法
第一條（目的和依據(jù)）
為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》〔勞社部發(fā)(1999)22號(hào)〕和《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。
第二條（定義）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的，符合本辦法規(guī)定的，由市物價(jià)局會(huì)同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。
第三條（管理部門）
市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理的主管部門。市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動(dòng)保障部按照各自職責(zé)，做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的管理工作。
第四條（診療項(xiàng)目范圍制定）
本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍通過(guò)制定《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》(以下簡(jiǎn)稱《診療項(xiàng)目范圍》)進(jìn)行管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的確定，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和臨床診療的基本需求、安全有效、費(fèi)用合理，兼顧醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。
市醫(yī)保局在組織制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的過(guò)程中，要充分征求市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政、勞動(dòng)保障部門和有關(guān)專家的意見(jiàn)。
第五條（診療項(xiàng)目分類管理和支付）
本市對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目實(shí)行分類管理和支付。納入《診療項(xiàng)目范圍》中的診療項(xiàng)目分為“準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目”和“準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目”。
準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付;準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人員自負(fù)規(guī)定的費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第六條（不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍）
下列診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用：
(一)使用未經(jīng)市衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定裝備許可的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的診療項(xiàng)目;
(二)經(jīng)主管部門確認(rèn)不符合國(guó)家及本市質(zhì)量管理規(guī)定的診療項(xiàng)目;
(三)不符合本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定服務(wù)的診療項(xiàng)目;
(四)本市《診療項(xiàng)目范圍》以外的診療項(xiàng)目;
(五)國(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其它診療項(xiàng)目。
第七條（部分診療項(xiàng)目的指定服務(wù)）
市醫(yī)保局對(duì)本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目，可以結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與?？铺亻L(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量控制要求、醫(yī)療技術(shù)水平等指定提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
市醫(yī)保局對(duì)本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目，可以根據(jù)臨床適應(yīng)癥等予以限定。
第八條（診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的申請(qǐng)）
本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付下列診療項(xiàng)目費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)保局提出申請(qǐng)：
(一)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的使用新技術(shù)的診療項(xiàng)目;
(二)本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目指定服務(wù);
(三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它必須申報(bào)的診療項(xiàng)目。
對(duì)本辦法第八條第一款規(guī)定的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年的第一季度向市醫(yī)保局提出書(shū)面申請(qǐng)，并提交以下材料：
(一)市衛(wèi)生局對(duì)使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件;
(二)國(guó)家或本市衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》等材料;
(三)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)文件;
(四)近期該診療項(xiàng)目服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用情況的資料;
(五)其它有關(guān)的技術(shù)資料和證明文件。
第九條（診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的審批）
市醫(yī)保局收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)材料后，組織有關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審。
列入《診療項(xiàng)目范圍》的診療項(xiàng)目應(yīng)符合下列條件：
(一)屬于準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)是臨床診療必需、技術(shù)成熟、安全有效、費(fèi)用合理的診療項(xiàng)目;
(二)屬于準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)是臨床診療必需、效果確定，但費(fèi)用昂貴或需合理控制的診療項(xiàng)目;
(三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它條件。
市醫(yī)保局根據(jù)評(píng)審結(jié)果，結(jié)合本市實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，在申請(qǐng)材料報(bào)送截止之日起的九十日內(nèi)作出審批決定，及時(shí)告知提出申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在每年第三季度公布。
第十條（診療項(xiàng)目范圍調(diào)整）
本市《診療項(xiàng)目范圍》由市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動(dòng)保障部門根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，兼顧本市臨床診療的實(shí)際需求和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第十一條（應(yīng)用解釋部門）
本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第十二條（施行日期）
本辦法自2001年12月1日起實(shí)施。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
