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《社會(huì)保險(xiǎn)法》中三個(gè)保險(xiǎn)的亮點(diǎn)

在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)共占居了25條，這25條，加上在總則等其他章節(jié)的規(guī)定，對(duì)三個(gè)保險(xiǎn)的基本原則、制度框架、籌資繳費(fèi)、待遇支付和服務(wù)管理進(jìn)行了規(guī)范，全面界定了這三個(gè)保險(xiǎn)制度體系，對(duì)下一步建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系起到重要的推動(dòng)作用，并指明了制度的發(fā)展方向。與原來的國發(fā)[1998]44號(hào)、國務(wù)院375號(hào)令和勞部發(fā)[1994]504號(hào)規(guī)定相比，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)有關(guān)內(nèi)容作了實(shí)質(zhì)性變更。

醫(yī)療保險(xiǎn)，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中作為第三章，從23條到32條，共10條856個(gè)字。有六個(gè)亮點(diǎn)：一是覆蓋全民。本法第23條第一句就規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有提城鎮(zhèn)二字了，對(duì)參加職工醫(yī)保的對(duì)象沒有界定必須是城鎮(zhèn)職工。二是將領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按規(guī)定納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)。三是職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其累計(jì)繳納職工醫(yī)保年限到達(dá)國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納醫(yī)保費(fèi)。四是以法律的形式，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療,正式納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。五是社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。六是基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)結(jié)算制度。為了緩解個(gè)人墊付大量醫(yī)療費(fèi)的問題，本法規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算制度。參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算；社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，由于我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務(wù)提供能力和醫(yī)療消費(fèi)水平等差距都很大，國務(wù)院只對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等作了原則規(guī)定，具體待遇給付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照以收定支的原則確定?？紤]到這個(gè)實(shí)際，沒有對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和享受條件作更為具體的規(guī)定，但明確了應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的同時(shí)，規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，向第三人追償。

工傷保險(xiǎn)，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中作為第四章，從33條到43條，共11條1080字。有七項(xiàng)調(diào)整：一是擴(kuò)大了工傷保險(xiǎn)適用范圍。將事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織職工以及有雇工的個(gè)體工商戶，都納入了工傷保險(xiǎn)制度適用范圍。二是調(diào)整了工傷認(rèn)定范圍。其一是關(guān)于上下班途中的工傷認(rèn)定范圍。對(duì)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。上下班途中發(fā)生的工傷事故居所有工傷事故中第二位，情況千差萬別，其性質(zhì)的認(rèn)定是全球性的難題。在條例修訂過程中，曾想刪去該條規(guī)定，但社會(huì)上大多數(shù)意見反對(duì)。其二是調(diào)整了不得認(rèn)定為工傷的情形。老條例第16條規(guī)定：因犯罪和違反治安管理行為、醉酒導(dǎo)致自身受到傷害以及自殘自殺的，不得認(rèn)定為工傷。社會(huì)保險(xiǎn)法第37條規(guī)定不得認(rèn)定為工傷的情形為：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自殘或者自殺；法律行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。刪除了因過失犯罪、違反治安管理行為導(dǎo)致事故傷害不得認(rèn)定為工傷的規(guī)定，增加了職工因吸毒導(dǎo)致事故傷害不得認(rèn)定為工傷的規(guī)定。三是簡(jiǎn)化了工傷認(rèn)定、鑒定和爭(zhēng)議處理程序。增加了工傷認(rèn)定的簡(jiǎn)易程序。工傷認(rèn)定一般需在受理60日內(nèi)作出。對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的，在15日內(nèi)作出決定。勞動(dòng)能力再次鑒定和復(fù)查鑒定的時(shí)限，按照初次鑒定的時(shí)限執(zhí)行。取消了行政復(fù)議前置。發(fā)生工傷爭(zhēng)議的，有關(guān)單位或個(gè)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以直接依法向法院提起行政訴訟。四是提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。五是提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。將一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍（約38萬元），新條例據(jù)此提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。為避免工亡職工與傷殘職工待遇差距過大，新條例也適當(dāng)提高了一次性傷殘待遇補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)：1—4級(jí)，增加3個(gè)月的本人工資；5—6級(jí)，增加2個(gè)月的本人工資；7—10級(jí)，增加1個(gè)月的本人工資。五是加大了強(qiáng)制力度，加大了對(duì)不參保單位的處罰力度。增加了行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用的新規(guī)定，增加了對(duì)不參加工傷保險(xiǎn)和拒不協(xié)助工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)的用人單位的行政處罰規(guī)定，提高了工傷保險(xiǎn)的強(qiáng)制力度。原條例規(guī)定用人單位未參保的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，依照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，新條例增加了按日加收萬分之五的滯納金，處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。加大了對(duì)不參保單位的處罰力度。六是加強(qiáng)了工傷職工的權(quán)益保障。增加規(guī)定用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照條例規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。規(guī)定由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，向第三人追償。七是增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出項(xiàng)目。將工傷預(yù)防費(fèi)用增列為基金支出項(xiàng)目。將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)改由基金支付。

生育保險(xiǎn)，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中作為第六章，從53條到56條，共4條298個(gè)字。有三個(gè)變化：一是參加生育保險(xiǎn)的范圍擴(kuò)大了。原來僅限于企業(yè)職工參加生育保險(xiǎn)，本法第53明確規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，這就包括了所有的用人單位和職工。二是享受生育保險(xiǎn)待遇的對(duì)象增加了。本法第54條明確了職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。也就是說，夫妻雙方一方參保，另一方?jīng)]有參保也沒有就業(yè)的，也可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。三是適當(dāng)提高生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例。省里要求，根據(jù)生育保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，要多途徑提高參保人員生育待遇。從我市的情況看，各地生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余較多。一方面說明生育保險(xiǎn)的制度在我市運(yùn)轉(zhuǎn)良好；另一方面也說明我市生育保險(xiǎn)享受的范圍較窄，享受的待遇較低，應(yīng)該要作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。