無憂保社保政策早報(bào)：如何參保、如何繳費(fèi)、享受什么待遇……市人社部門進(jìn)行詳細(xì)解讀。每年1月1日起至12月31日止為一個(gè)保險(xiǎn)年度。目前，我市2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療參保繳費(fèi)已經(jīng)進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，但還有數(shù)萬名參保對象尚未辦理參保登記、繳費(fèi)及免繳確認(rèn)等手續(xù)。為了讓參保對象詳細(xì)了解繳費(fèi)方式、參保人享受的待遇等問題，市人社部門相關(guān)負(fù)責(zé)人近日接受了常州晚報(bào)記者的專訪，對這些問題進(jìn)行一一解答。

　　原《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》明年不再使用

　　據(jù)了解，2018年度居民醫(yī)保參保人員通過《江蘇省社會(huì)保障卡》（以下簡稱“省?？ā保├U費(fèi)，在繳費(fèi)期內(nèi)應(yīng)隨時(shí)確保省?？ń鹑诠δ芤鸭せ钋译S時(shí)保證賬戶內(nèi)留存足夠的保費(fèi)，防止扣費(fèi)失敗，影響居民醫(yī)保待遇享受。

　　鑒于目前仍有少部分居民醫(yī)保新增或續(xù)保的參保人員尚未辦理《江蘇省社會(huì)保障卡》，為了方便參保群眾繳費(fèi)，可通過交行或江南農(nóng)商行借記卡繳納2018年度居民醫(yī)保費(fèi)。同時(shí)，原《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》2018年1月1日將不再使用，參保人員須持社會(huì)保障卡享受醫(yī)保待遇，請未申領(lǐng)社會(huì)保障卡的人員及時(shí)申領(lǐng)社會(huì)保障卡。

　　參保對象和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　參保對象和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別如下：市本級戶籍的一般未成年居民（含新生兒）220元/人，在常高校大學(xué)生180元/人，非從業(yè)居民（18周歲以上不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，且男不滿60周歲，女不滿50周歲的市本級戶籍居民）550元/人，老年居民（男年滿60周歲及以上、女年滿50周歲及以上的市本級戶籍居民）550元/人，非我市市本級戶籍流動(dòng)就業(yè)人員（18周歲以上，且男不滿60周歲、女不滿50周歲）1300元/人，市本級戶籍的困難群眾（無固定收入的重度殘疾人、低保人員、重點(diǎn)撫恤優(yōu)撫對象、三無人員、孤兒、五保戶等）的參保費(fèi)用由政府承擔(dān)。

　　如何辦理參保

　　新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)、武進(jìn)區(qū)居民。首次參保的，請到戶籍（居住證）所在地街道（鎮(zhèn)）人社所辦理參保登記，通過省?？せ罱鹑诠δ苓M(jìn)行代扣代繳。如果是續(xù)保繳費(fèi)，可以通過省?？せ罱鹑诠δ苓M(jìn)行繳費(fèi)。

　　在校中小學(xué)生（不包括幼兒園幼兒）。首次參保繳費(fèi)的，由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一宣傳告知。參保人至戶籍（居住證）所在地街道（鎮(zhèn)）人社所辦理參保登記，通過省保卡代收保費(fèi)。如果是續(xù)保繳費(fèi)，可以通過省?？せ罱鹑诠δ苓M(jìn)行繳費(fèi)。

　　在常高校大學(xué)生。無論是首次參保繳費(fèi)還是續(xù)保繳費(fèi)都由學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收保費(fèi)。

　　特殊情形如何參保繳費(fèi)

　　新生兒參保及待遇享受。新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，如法定監(jiān)護(hù)人為其及時(shí)辦理參保并繳費(fèi)成功的，新生兒的居民醫(yī)保待遇費(fèi)用報(bào)

　　銷可以追溯到剛出生時(shí)。如新生兒自出生已滿3個(gè)月但不滿1周歲辦理參保并繳費(fèi)成功的，則從參保繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇，費(fèi)用報(bào)銷不可以追溯。

　　非集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)。對未在規(guī)定的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的各類居民（不含“困難群眾”、符合規(guī)定的新生兒），在保險(xiǎn)年度內(nèi)（2018年1月-12月）可隨時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，但個(gè)人不再享受政府補(bǔ)助，需要全額承擔(dān)本保險(xiǎn)年度應(yīng)繳保費(fèi)，同時(shí)在參保繳費(fèi)次月起期滿6個(gè)月后才可享受居民醫(yī)保待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

　　超過18周歲的居民辦理續(xù)保繳費(fèi)。年滿18周歲仍在我市就讀的在校學(xué)生（大學(xué)生除外），在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)需攜帶在校生證明，至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所經(jīng)辦窗口辦理續(xù)保認(rèn)證手續(xù)，按“未成年居民”標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)。年滿18周歲的非在校學(xué)生，且不在職工醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，需至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所辦理信息變更手續(xù)，按“非從業(yè)居民”標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)。

　　因參軍、至外地大學(xué)就讀、至外地參加職工醫(yī)保、死亡等原因需要暫?；蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的，需至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所辦理停?；蛲吮５仁掷m(xù)。

　　目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

　　普通門診統(tǒng)籌：醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。老年居民、非從業(yè)居民、未成年居民、大學(xué)生的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，首診基金支付比例都為50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為40%。其中，這些參保人群的門診統(tǒng)籌最高限額為1500元。未成年居民、大學(xué)生不受首診、轉(zhuǎn)診的限制。

　　門診特定病種補(bǔ)助：門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。重癥精神病（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙向情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙參保人員中，老年居民和非從業(yè)居民的支付比例為75%，未成年居民和大學(xué)生的支付比例為85%，最高限額為每月200元，定點(diǎn)單位使用范圍包括102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進(jìn)三院。白內(nèi)障（超聲乳化+人工晶體植入術(shù)）參保人員中，老年居民和非從業(yè)者居民的支付比例為75%，未成年居民和大學(xué)生的支付比例為85%，最高限額為每次3000元，定點(diǎn)單位使用范圍為設(shè)有眼科并具備手術(shù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院。

　　門診大病補(bǔ)助：一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。門診大病支付項(xiàng)目包括：尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)、器官移植后抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)、惡性腫瘤放、化療費(fèi)、血友病藥費(fèi)、再生障礙性貧血藥費(fèi)。

　　患有這些病種的參保人員的起付線都為每年800元，其中老年居民和非從業(yè)居民在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為85%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為75%。未成年居民和大學(xué)生在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為95%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為85%。

　　尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)、抗貧血治療藥費(fèi)、惡性腫瘤放、化療費(fèi)這幾種支付項(xiàng)目沒有最高限額；器官移植后抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)兩種支付項(xiàng)目的最高限額規(guī)定為：術(shù)后第一年10萬元，第二年7萬元，第三年及以后5萬元；血友病藥費(fèi)這種支付項(xiàng)目的最高限額為8000元；血友病藥費(fèi)這種支付項(xiàng)目的最高限額為15000元。

　　目前居民醫(yī)保住院待遇

　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持《江蘇省社會(huì)保障卡》住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

　　居民醫(yī)保基金的最高支付限額

　　2018年度，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

　　其他待遇

　　居民醫(yī)保生育待遇。對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例如低于70%的，補(bǔ)足至70%。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　新生兒居民醫(yī)保追溯報(bào)銷待遇。符合享受新生兒居民醫(yī)保追溯報(bào)銷待遇的參保人員，在參保繳費(fèi)成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先自行墊付，微信移動(dòng)端繳費(fèi)或銀行代扣費(fèi)成功后次日，再持《江蘇省社會(huì)保障卡》、費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算；新生兒在異地發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，持《江蘇省社會(huì)保障卡》、原始發(fā)票、清單、出院記錄、出生證、新生兒記錄、父母雙方及新生兒戶口簿、銀聯(lián)借記卡、身份證到市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口審核報(bào)銷。

　　居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。2018年大病保險(xiǎn)具體補(bǔ)償范圍及額度按照市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)文件執(zhí)行。

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